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2025年护理病例讨论827糖尿病足

一、病例简介

患者基本信息：

姓名：张先生

年龄：65岁

性别：男

入院日期：2025年8月15日

诊断：2型糖尿病，糖尿病足（Wagner分级3级）

病史

张先生有10年糖尿病病史，长期血糖控制不佳。3个月前出现右足趾溃疡，未予重视，近期溃疡加重，伴有恶臭分泌物，疼痛明显，影响行走。入院时血糖水平为15.6mmol/L，足部溃疡面积约为3cm×4cm，深达肌层，周围皮肤红肿，有脓性分泌物。

二、护理评估

1.一般状况评估：

生命体征：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

营养状况：消瘦，BMI18.5。

精神状态：焦虑，对病情进展感到担忧。

2.足部评估：

溃疡部位：右足第一、二趾间。

溃疡深度：深达肌层，可见肌腱。

溃疡边缘：不规则，周围皮肤红肿。

分泌物：脓性，伴有恶臭。

疼痛评分：VAS评分7分。

3.血糖控制情况：

长期血糖控制不佳，HbA1c9.2%。

入院后血糖波动较大，需密切监测。

4.并发症评估：

有轻度肾功能不全（肌酐轻度升高）。

视网膜病变（视力下降）。

三、护理诊断

1.疼痛：与足部溃疡及感染有关。

2.感染风险：与糖尿病足溃疡有关。

3.营养不良：低于机体需要量，与长期糖尿病及食欲下降有关。

4.焦虑：与疾病进展及预后不确定性有关。

5.知识缺乏：缺乏糖尿病足的自我管理知识。

四、护理措施

1.疼痛管理：

定期评估疼痛程度，记录VAS评分。

遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及副作用。

采用非药物止痛方法，如放松疗法、音乐疗法等。

2.溃疡护理：

每日进行溃疡换药，严格无菌操作。

使用合适的敷料，保持溃疡面清洁干燥。

必要时进行细菌培养，根据药敏结果选择抗生素。

3.血糖控制：

密切监测血糖，每日至少4次。

遵医嘱调整胰岛素剂量，确保血糖在目标范围内。

进行糖尿病饮食教育，指导患者合理饮食。

4.营养支持：

评估患者营养状况，制定个性化营养计划。

提供高蛋白、高维生素饮食，必要时给予营养补充剂。

监测体重及营养指标变化。

5.心理支持：

与患者建立良好的沟通，了解其心理状态。

提供疾病相关信息，减轻患者焦虑情绪。

必要时请心理医生会诊，进行专业心理疏导。

6.健康教育：

指导患者进行足部自我检查，识别早期病变。

教会患者正确的足部护理方法，如保持足部清洁干燥、避免外伤等。

强调血糖控制的重要性，指导患者进行自我血糖监测。

五、护理效果评价

1.疼痛控制：

经过一周的护理，患者疼痛评分由7分降至3分，疼痛明显缓解。

2.溃疡愈合：

溃疡面积缩小至2cm×2cm，分泌物减少，周围皮肤红肿消退。

3.血糖控制：

血糖水平稳定在710mmol/L，HbA1c降至7.5%。

4.营养状况：

体重增加1kg，BMI升至19.0，营养状况改善。

5.心理状态：

患者焦虑情绪明显减轻，对治疗充满信心。

六、讨论与总结

1.护理难点：

溃疡感染控制难度大，需多次调整抗生素。

患者血糖波动较大，需密切监测及调整治疗方案。

2.护理经验：

多学科协作是关键，需与医生、营养师、心理医生等密切配合。

个体化护理方案有效提高了患者的依从性和治疗效果。

3.改进措施：

加强糖尿病足的早期筛查和预防教育。

提高护理人员对糖尿病足护理的专业知识和技能。

4.预防与展望：

加强糖尿病患者的健康教育，提高自我管理能力。

推广糖尿病足的综合管理模式，降低截肢率，提高生活质量。