医院护理不良事件分析汇报模板(图文).docx

研究报告

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医院护理不良事件分析汇报模板(图文)

一、事件概述

1.事件时间及地点

(1)本事件发生于2023年4月15日，具体时间为上午9时30分，地点位于本市XX医院内科病房。患者为男性，68岁，因急性心肌梗死入院治疗。事发时，患者正在接受溶栓治疗，护士在进行药物注射操作过程中，由于操作失误导致患者出现严重的过敏反应。

(2)当班护士为李某某，具有5年临床护理工作经验。事发时，护士在进行溶栓药物注射前，未仔细核对医嘱，未确认患者药物过敏史，也未按照规定流程进行操作。患者在接受注射后约5分钟，出现呼吸困难、面色苍白、血压下降等症状，护士立即进行紧急处理，并呼叫医生进行抢救。

(3)经调查，事发病房当日共有患者20名，护士6名，其中当班护士2名。事发前，护士长已对当班护士进行过药物注射操作的培训和考核，但护士仍出现操作失误。医院对此事件高度重视，已对相关人员进行调查，并启动应急预案，对患者进行抢救和治疗。同时，医院对全体护士进行再培训，强化操作规范和风险意识，以防止类似事件再次发生。

2.事件涉及人员及部门

(1)本事件涉及的主要人员包括患者本人、当班护士李某某、护士长张某某、值班医生王某某以及护理部、医政科、药剂科等相关科室负责人。患者因急性心肌梗死入院，是事件的直接受害者。李某某作为当班护士，负责患者的日常护理及药物注射工作，其操作失误直接导致了不良事件的发生。护士长张某某负责病房的管理和护士的培训工作，事发后，她立即组织抢救并向上级汇报。值班医生王某某在事件发生时，迅速参与抢救，对患者进行紧急治疗。护理部、医政科、药剂科等相关科室负责人也参与了事件的调查和处理工作。

(2)护理部作为医院护理工作的管理部门，对全院护理工作进行监督和指导。事发后，护理部立即组织人员对事件进行深入调查，并要求所有护士加强操作规范学习，提高护理质量。医政科负责医院的医疗质量管理，对医疗护理不良事件进行统计和分析，以预防和减少类似事件的发生。药剂科则负责药品的采购、储存和使用管理，对此次事件中涉及的溶栓药物进行了详细检查，确保药品质量。

(3)事件发生后，医院领导高度重视，立即召开紧急会议，要求各部门积极配合调查，查明事件原因，并采取措施防止类似事件再次发生。医院人事部门对涉事护士李某某进行了停职检查，待调查结果出来后，将根据相关规定进行处理。同时，医院对全体医护人员进行安全教育，强化责任意识，提高医疗服务质量，确保患者安全。各部门负责人均表示将认真履行职责，加强部门间的沟通与协作，共同为患者提供安全、优质的医疗服务。

3.事件简要经过

(1)患者于4月15日早晨因突发胸痛被紧急送往XX医院，经诊断确诊为急性心肌梗死。在入院后，患者接受了紧急的溶栓治疗，治疗过程中需要护士进行药物注射。当班护士李某某在执行医嘱时，未仔细核对药物信息，误将溶栓药物注射剂量提高了一倍。注射后不久，患者出现剧烈的过敏反应，表现为呼吸困难、皮肤潮红、血压骤降，并伴有恶心、呕吐等症状。

(2)发现患者异常后，李某某立即停止注射并呼叫值班医生。值班医生王某某迅速赶到现场，对患者进行了紧急心肺复苏和抗过敏治疗。同时，护士长张某某也赶到现场，组织其他护士进行抢救。在紧急抢救过程中，医院的其他医护人员也赶到了现场，共同参与救治工作。经过约20分钟的紧急救治，患者的生命体征逐渐稳定。

(3)事件发生后，医院立即启动应急预案，对患者进行后续治疗，并安排专人护理。同时，医院对当班护士李某某进行了调查，确认其操作失误的原因，并对其进行了停职处理。医院还组织了专门的调查小组，对整个事件进行调查，包括药物配置、护士培训、医嘱执行等方面，以确保类似事件不再发生。在调查过程中，医院对相关制度和流程进行了全面梳理，并制定了相应的改进措施。

二、事件发生原因分析

1.直接原因分析

(1)直接原因之一是护士李某某在执行医嘱时，未严格按照操作规程进行核对。具体表现为在准备溶栓药物时，李某某未能准确识别药物标签，导致注射剂量错误。这种疏忽是由于李某某在操作过程中未能集中注意力，以及对药物识别和配对流程的熟练度不足。

(2)另一个直接原因是护士李某某缺乏对药物过敏史的详细了解。在为患者注射溶栓药物前，李某某未能充分了解患者的药物过敏史，也未进行必要的药物过敏测试。这表明李某某在执行医嘱前，对患者的个体情况关注不够，未能做到全面评估。

(3)第三，事件发生也与医院内部管理和培训制度有关。护士李某某虽然接受了溶栓药物注射操作的培训，但培训内容可能不够深入，未能涵盖所有可能的风险点。此外，医院对护士的定期考核和技能提升工作可能存在不足，导致护士在实际操作中未能将理论知识转化为实际技能。这些因素共同导致了此次不良事件的发生。

2.间接原因分析

(1)医院内部工作