护理不良事件分析与对策.ppt

护理平安与不良事件的报告与分析;

今天共同探讨几个方面的问题：

1、护理平安的定义

2、不良事件的定义

3、不良事件的分级

4、不良事件发生的原因与特点分析

5、减少护理不良事件的对策;护理平安的定义;何谓护理不良事件？;护理不良事件;目的。

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标准护理平安〔不良〕事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和平安隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量防止不良后果。;护理不良事件上报程序;报告形式;下例情况属于护理不良事件吗？;下例情况属于护理不良事件吗？;我院1-6月护理不良事件的分类;我院7-12月护理不良事件;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;;发生在我们身边的事;发生在我们身边的事;发生在他们身边的事;;发生在他们身边的事;;;不良事件发生的原因与特点分析;二、医嘱查对不严，处理错误。护士在核对医嘱时注意力不集中，没有从源头上保障医嘱的正确性；个别护士在转抄治疗单时造成床号、姓名或剂量上的人为错误。各班护士再次核对时也不仔细，没有在环节上堵漏，最终造成医嘱执行错误。;三、未认真对患者进行评估

我院2021年度发生的由于护理人员对患者评估缺乏而采取相应防范措施造成的不良事件2起，主要为跌倒，坠床，压疮等，原因主要为对老年患者未引起足够重视进行认真评估，采取相应措施进行预防。;有关研究说明：不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低〔52.54％职称为护士〕。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。

沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。;?;五、不严格执行护理分级制度：

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者坠床。

?;六、由于低年资、低职称护士较多，工作经验缺乏，责任心不强，对一些专科知识、根本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，平安意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

?;七、平安意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现平安隐患?;八、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生：

表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

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?;九、护士长现场督导力度不大，

对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。

?;减少护理不良反响的对策;;二、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。

善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等)

;三、加强带教老师的工作责任心。

带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。

带教老师要做到放手不放眼。

告知护生如有疑问〔病人或家属〕，一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。;四、加强教育培训

护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士根本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。;护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为标准和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理平安。;;;;;善于主动学习和借鉴他人经验

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