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护理病历讨论范文
汇报人：xxx20xx-04-04
目录
CONTENTS
•病历基本信息与背景
•护理措施实施情况回顾
•护理效果评价及改进建议
•团队协作与沟通经验分享
•总结反思与提高方向指引
01病历基本信息与背景
患者基本资料介绍
姓名
01（化名）张三
性别
02男
年龄
0357岁
患者基本资料介绍
01020304
民族职业婚姻状况住址
汉族退休工人已婚XX市XX区XX街道XX号
入院诊断及主要病情
入院诊断
脑梗死恢复期、高血压2级、糖尿病
主要病情
患者因左侧肢体无力、言语不清入院。查体显示右侧偏瘫，肌力3级，肌张力增
高。头颅MRI示右侧基底节区脑梗死。既往有高血压、糖尿病史，未规律服药。
治疗过程与效果评估
治疗过程
给予抗血小板聚集、调脂稳斑、
控制血压血糖等基础治疗，配合
康复训练及针灸理疗。
效果评估
患者症状逐渐改善，左侧肢体肌
力恢复至4级，言语功能基本恢复
正常。复查头颅MRI示梗死灶较
前缩小。
护理问题及难点分析
肢体功能障碍
患者右侧偏瘫，肌力较低，需协助进行康复训练。
言语沟通障碍
患者言语不清，存在沟通障碍。
护理问题及难点分析
心理压力
患者对疾病预后担忧，存在焦虑情
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