2、2025应征公民病史调查表.docxVIP

应征公民病史调查表

①此表由乡镇在体检展开前发给受检者填写，体检时统一上交。

②请如实填写病史，如存在相关病史请在“□”内打“√”，因隐瞒病史造成的结果由本人承担，兵役机关将会同有关部门依据相关规定追究责任。

姓名

身份证号

联系电话

1.外伤、畸形、颅脑疾病史□

2.习惯性脱臼（关节脱位≥2次）□

3.腰椎间盘突出□

4.强直性脊柱炎□

5.半月板损伤、关节疼痛、运动陈旧伤等□

6.骨折史、手术史□

7.皮肤病、传染性疾病□

8.不洁性接触或同性性伴接触史□

9.淋病、梅毒、尖锐湿疣等病史□

10.高血压□

11.心悸、胸痛、呼吸困难、气胸等□

12.支气管扩张、哮喘等慢性呼吸系统疾病□

13.心脏病史□

14.肺结核及其他结核病史□

15.急慢性肝炎、消化道溃疡、胰腺炎等消化系统疾病□

16.急慢性肾炎等泌尿系统疾病□

17.头痛、耳鸣、晕厥、抽搐等病史□

18.系统性红斑狼疮、痛风等免疫性疾病□

19.贫血、过敏性紫癜等血液系统疾病□

20.甲亢、甲减等内分泌系统疾病□

21.糖尿病等代谢性疾病□

22.癫痫等神经系统疾病□

23.梦游、酒精依赖、吸毒□

24.精神类疾病就诊及精神类疾病史和家族史□

25.梅尼埃病、耳石症、眩晕症等□

26.屈光等视力矫正手术史□

27.佩戴OK镜□

28.恶性肿瘤病史（含白血病等）□

29.输血史□

30.过敏史□

其他需说明的就诊史、伤病史等情况□（横线填写具体情况）五

如有上述内容打“√”的，请进一步说明诊断时间、治疗情况（服用药物名称、手术名称及手术时间）、是否治愈（治愈时间）等详细情况：

例如：6.骨折史、手术史打“√”后，在此栏填写：2020年8月诊断胫骨骨折，经髓外固定手术复位，术后痊愈，目前活动良好。

本人承诺上述信息真实准确，如有隐瞒后果自行承担，兵役机关将会同有关部门依据相关规定追究责任。

本人承诺签名:

年月日