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自联实习申请书

姓名身份证号班级

本人已知悉学校护理/助产专业所有实习相关事项和安排，现

申请自联到医院进行为期八至十个月的实

习。在征得家长同意的基础上，特向学院申请于_2025_年_3_月

_____日离校前往该医院实习并郑重承诺如下：

一、在医院实习期间，我将严格遵守医院的各项规章制度，无条件

服从医院的管理及各项实习工作安排，全心全意投入临床实习业务

的学习与实践。如发生未经医院批准擅自提前结束实习等情形，我

愿意按照学校及医院的相关规定接受处理，并自行承担由此可能导

致的无法报考护士执业资格证等一切后果。

二、在校外实习期间，因违反操作规程等原因发生工伤或其他各类

医疗事故，由本人承担相关责任。

三、在校外实习期间，我承诺严格遵守相关法律法规、实习制度及

医院管理规定。若因违法违纪、不服从管理、违反实习制度或身体

原因无法胜任工作而被医院退回，我将承担相应责任，并接受学校

根据情节轻重所给予的通报批评等纪律处分。

四、我深知学院教学计划的严谨性，承诺在实习期满后按时返校

继续学习，如有特殊情况需另行安排，将提前提交书面说明并获得

批准。同时，我保证按时参加所有相关考试及考核，如因个人原因

导致成绩不合格而延期毕业，我愿意承担由此产生的一切后果。

申请人:

监护人：

年月日

注：（反面附本人和监护人的身份证复印件及联系电话）