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护理病历书写范文
汇报人：xxx20xx-04-03
目录
CONTENTS
•病历书写基本规范与要求
•患者基本信息记录
•健康状况评估与记录
•诊断过程与结果展示
•治疗方案制定与执行记录
•病情观察与随访安排
01病历书写基本规范与要
求
书写原则及重要性
01020304
客观、真实、准确、及明确各方责任，保障患提高医疗质量，保障医为教学、科研、管理提
时、完整、规范者权益疗安全供重要依据
病历内容构成要素
患者基本信息
01姓名、性别、年龄、职业等
主诉
02患者就诊的主要原因及持续时间
现病史
03详细记录患者发病情况、病情变化及诊疗经过
病历内容构成要素
既往史
患者过去的健康状况和患病情况
个人史
包括生活习惯、饮食、烟酒嗜好等
体格检查
记录患者身体各部位的检查结果
病历内容构成要素
实验室及器械检查
记录相关检查结果及分析
诊断
根据患者病情及检查结果做出的诊断
治疗方案
针对患者病情制定的治疗方案及建议
格式与排版要求
使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病
历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
打印病历应当按照规定的内容录入并及字体工整，字迹清晰，表述准确，语句
时打印，由相应医务人员手写签名通顺，标点正确
病历书写应当使用中文，通用的外文缩按照规定的格式和内容书写，不得随意
写和无正式中文译名的症状、体征、疾涂改和删减
病名称等可以使用外文
常见问题及注意事项
0102030405
病历书写过程中出现错上级医务人员有审查修修改时，应当注明修改实习医务人员、试用期因抢救急危
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