浅埋暗挖隧道施工竖井、隧道防水作业施工A票.docx

浅埋暗挖隧道施工竖井、隧道防水作业施工A票

工程名称：编号：

施工班组（队）

工程阶段

基础

工序及作业内容

竖井、隧道防水作业施工：

防水作业；钢筋作业；模板作业；混凝土浇筑施工。

作业部位

×#井及×至×段作业区

执行方案名称

动态风险最高等级

施工人数

计划开始时间

实际开始时间

实际结束时间

主要风险

触电、火灾、机械伤害、坍塌、物体打击、扎伤、中毒、其他伤害

工作负责人

安全监护人

（多地点作业应分别设监护人）

具体分工（含特殊工种作业人员）：

其他施工人员：

作业必备条件及班前会检查

是否

1.作业人员着装是否规范、精神状态是否良好，是否经安全培训□□

2.特种作业人员是否持证上岗□□

3.作业人员是否无妨碍工作的职业禁忌□□

4.是否无超年龄或年龄不足参与作业□□

5.施工机械、设备是否有合格证并经检测合格□□

6.工器具是否经准入检查，是否完好，是否经检查合格有效□□

7.是否配备个人安全防护用品，并经检验合格，是否齐全、完好□□

8.结构性材料是否有合格证□□

9.按规定需送检的材料是否送检并符合要求□□

10.安全文明施工设施是否符合要求，是否齐全、完好□□

11.是否编制安全技术措施，安全技术方案是否制定并经审批或专家论证□□

12.作业票是否已办理并进行交底□□

13.施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底□□

14.施工人员对工作分工是否清楚□□

15.各工作岗位人员对施工中可能存在的风险及预控措施否明白□□

16.确保高原医疗保障系统运转正常，施工人员经防疫知识培训、习服合格，施工点必须配备足够的应急药品和吸氧设备，尽量避免在恶劣气象条件下工作。（仅高海拔地区施工需做此项检查）□□

作业过程风险预控措施及落实

是否

1.防水层的原材料，分别储存在通风并温度符合规定的库房内，严禁将易燃、易爆和相互接触后能引起燃烧、爆炸的材料混合存放。□□

2.保持良好的通风条件，采取强制通风措施。□□

3.作业现场严禁烟火，配置足够数量的灭火器，当需明火时，开具动火作业票，有专人跟踪检查、监控。□□

4.使用射钉枪时要压紧，垂直作用在工作面上，不得用手掌推压钉管，射钉枪口不得对向人，射钉枪要专人保管。□□

5.热爬机停用时及时切断电源。□□

现场变化情况及补充安全措施

全员签名

编制人

（工作负责人）

审核人

（安全、技术）

安全监护人

签发人

（施工队长）

签发日期

备注

注：风险等级升级为三级及以上时，需办理安全施工作业票B。