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中国人寿〔2023〕医疗保险99号

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中国人寿保险股份有限公司

国寿附加通泰交通团体意外医疗保险（银代版）条款

第一条保险合同构成

国寿附加通泰交通团体意外医疗保险（银代版）合同（以下简称本附加合同）是中国人寿

保险股份有限公司（以下简称本公司）特定团体人身保险合同(以下简称主合同)的附加合同，

依主合同投保人的申请，经本公司同意而订立。

本附加合同由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单，以及与本附加合同有关的投

保文件、声明和其他书面协议构成。

第二条投保范围

本附加合同的投保范围与主合同相同。

第三条保险期间

本附加合同的保险期间与主合同相同。

第四条保险责任

在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级

以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本

医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付

比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例，分别按照该被保险人是否参加当地基本医疗保险、

公费医疗的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当

地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补

偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险

人治疗仍未结束的，本公司继续承担给付保险金责任的期限，由投保人在投保时与本公司协商

确定并在保险单上载明，但门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起连续十五日为限，住院治

疗以保险期间届满的次日起连续九十日为限。

本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保

险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。

第五条责任免除

因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：

一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

二、被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗；

三、主合同列明的其他责任免除事项。

除上述“责任免除”情形外，本附加合同中还有一些免除或者减轻本公司责任的内容，具

体详见本附加合同条款的“第四条保险责任”和“第十二条释义”中加粗字体提示的免除

或者减轻本公司责任的内容。

第六条保险金额和保险费

本附加合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。

保险费的交付方式、保险费到期日与主合同相同。

第七条受益人

除本附加合同另有指定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。

国寿附加通泰交通团体意外医疗保险（银代版）条款（第一页）

第八条保险金的申请与给付

一、在本附加合同保险期间内，被保险人因主合同约定的意外伤害支出医疗费用的，由受

益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1．保险单或投保人证明；

2．申请人的法定身份证明；

3．二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的医疗费用原始结算凭证、

诊断证明及病历等相关资料；

4．对于已经从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保

险和其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明；

5．若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；

6．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其

他证明和资料。

二、上述证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

三、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列的证明和资料后，将及时作

出核定；情形复杂的，将在三十日内作出核定，但本附加合同另有约定的除外。经核定后确定

属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；

不属于保险责任的，本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，

并说明理