药品监督管理局化妆品注册许可专家库成员申请表.doc

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药品监督管理局

化妆品注册许可专家库成员申请表

姓名

性别

大一寸彩色

照片

民族

出生年月

学历

所学专业

工作单位

职务

现从事岗位

工作年限

身份证号码

办公电话/传真

移动电话

E-mail

通信地址

邮编

教育及培训

经历

（大学及以上教育经历情况，包括时间、学校、所学专业、学历及学位证书获得情况；培训时间、培训内容、培训举办机构等。）

工作经历

（包括时间、单位、工作部门、所从事的工作内容）

专业技术

职称情况

（包括时间、颁发部门、技术职称及执业资格名称）

熟悉类别

□化学类

□医学

□药学

□生物工程及科学类

□其他（）

□生产质量管理□生产工艺□原料配方□标签标识□质量标准□风险物质安全性评估□理化及微生物检验□毒理□人体功效试验

发表过的药学方面的专著、文章

（包括标题，刊物名称，发表时间）

申请人意见

我自愿申请成为药品监督管理局化妆品注册许可专家库成员。

签名

年月日

申请人单位

意见

经审查，本表所填信息真实、准确，同意推荐。

单位（盖章）

年月日