免疫系统与疾病PPT课件 免疫检查点抑制剂相关风湿病不良反应.pptx

第二十五章

其他类型风湿免疫病;第四节;免疫检查点抑制剂相关风湿病不良反应的临床特点。;;一、病因与发病机制

免疫检查点抑制剂相关不良反应的发生与ICIs药物的作用机制密切相关。

irAEs患者血清中的自身抗体和风湿病相关生物标记物的阳性率较低，提示其病因与传统的风湿病有较大区别。

不同种类ICIs引起irAEs的机制也因其作用靶点的不同而不同。

ICIs广泛激活免疫系统导致自身免疫耐受的破坏，ICIs的直接脱靶效应、肿瘤免疫杀伤导致抗原表位拓展，以及ICIs诱发治疗前即存在潜在风湿病，以上因素均可能参与irAEs的发病机制。;二、临床表现

免疫检查点相关的风湿病：包括炎性关节炎、肌炎/肌病、血管炎、干燥综合征、风湿性多肌痛等。

非风湿病相关的副作用：包括皮肤受累、胃肠道受累、肝功能异常、内分泌毒性、肺炎、心脏受累等。;1.炎性关节炎

免疫检查点抑制剂相关风湿病不良反应最常见的临床症状，全身的大中小关节均可受累，可伴随关节肿和功能障碍。

分为两型：①与RA相似：受累关节以小关节为主，可出现骨侵蚀。但亦有别于RA，非好发于女性，且血清RF和抗CCP抗体通常为阴性。②与SpA相似：表现为炎性腰背痛、附着点炎、趾炎，外周寡关节炎等，但有别于SpA，ICIs所致的关节炎很少出现HLA-B27阳性。;2.风湿性多肌痛

肌痛是第二大常见的风湿病不良反应临床症状。

表现为近端肢体的剧烈肌痛及肩颈关节的僵硬感，合并严重疲乏。

无肌无力表现，血肌酸激酶水平正常，这是与肌炎的重要鉴别要点。;3.肌炎/肌病

常急性起病，临床表现为四肢近端的肌无力、肌痛，严重者可引起呼吸肌及心肌受累。

实验室检查提示肌酸激酶水平通常显著升高，但肌炎相关抗体多为阴性。肌电图可见肌源性损害。

临床需早期识别这类患者，尤其对于对自理能力受限、心肌或呼吸肌受累的患者需着重关注。;4.干燥综合征

ICIs所致的干燥综合征临床表现为口干及眼干。

有别于原发性干燥综合征，这类患者男性常见，较少合并腮腺肿大，免疫学血清阳性者少，尤其抗SSA抗体和抗SSB抗体出现的频率显著低于原发性干燥综合征。

组织病理学提示以T淋巴细胞浸润为主，B淋???细胞数目很少。;5.其他的风湿病表现

其他的风湿病表现包括血管炎、系统性硬化症和系统性红斑狼疮等，但这些临床表现的发生率相对偏低。;免疫检查点抑制剂相关风湿病与传统风湿病的鉴别诊断要点;四、治疗

治疗的总体原则与irAEs的分级和严重程度相关

1.分级G1不推荐使用激素和免疫抑制剂，ICIs可继续使用。.

2.分级G2局部或全身等效泼尼松0.5～1mg/（kg·d）治疗，不推荐使用免疫抑制剂，ICIs暂停观察后觉得是否继续使用。

3.分级G3需使用等效泼尼松1～2mg/（kg·d）治疗，若激素治疗3～5d后症状未能缓解，可考虑使用其他免疫抑制剂，ICIs需权衡获益，必要时需停用。

4.分级G4需使用大剂量激素甚至激素冲击治疗，若激素治疗3～5d症状未能缓解，需考虑使用免疫抑制剂，或者生物制剂治疗，ICIs考虑永久停用。;炎性关节炎

患者若出现轻度关节痛，优先考虑NSAIDs治疗，若无效可予小剂量糖皮质激素。

若出现中度关节肿痛，应考虑应用中等剂量糖皮质激素，并可考虑联合DMARDs治疗。

若出现严重的多关节肿痛，必要时激素剂量可进一步加大，并考虑联合生物制剂如TNF-α抑制剂或IL-6受体抑制剂等治疗。;风湿性多肌痛

若仅表现为轻度的肌痛和肌肉僵硬，可继续使用ICIs，并予对乙酰氨基酚或NSAIDs镇痛。

若出现中度的肌肉疼痛及僵硬，影响的日常家务活动，可加用小至中等剂量泼尼松治疗。

若症状无改善，出现严重的疼痛和肌肉僵硬，需要加大激素剂量及使用疗程，可考虑加用免疫抑制剂或生物制剂如甲氨蝶呤或IL-6受体抑制剂。;肌炎/肌病

建议早期加用糖皮质激素治疗，根据肌肉受累的严重程度，糖皮质激素的初始剂量可考虑为等效泼尼松0.5～1.0mg/（kg·d）。

若出现严重并发症如呼吸困难、吞咽困难、心肌受累，考虑1～2mg/（kg·d）甲泼尼龙或激素冲击治疗。可予人免疫球蛋白或尝试血浆置换。

若出现激素抵抗，需考虑其他免疫抑制治疗如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯。生物制剂利妥昔单抗也可作为危重症肌炎患者的治疗选择。;不同检查点抑制剂的毒性谱及发生率不同

不同肿瘤类型的irAEs毒性谱不同

不同irAE在不同系统的缓解时间也不相同;irAEs是肿瘤患者在接受ICIs药物治疗过程中会出现一系列全新的不良反应，这些不良反应因机体免疫系统被过度激活所致。

irAE风湿病样不良反应，包括炎性关节炎、风湿性多肌痛、肌炎/肌病、干燥综合征、血管炎和其他结缔组织病等。与传统风湿病有许多不同之处。

ICIs所致irAEs的治疗药物包括非甾