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美容整形手术风险免责协议书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

资质：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：________________

联系方式：________________

地址：________________

一、引言

1.协议背景

鉴于乙方自愿选择在甲方进行美容整形手术，为明确双方的权利和义务，保障手术的顺利进行和双方的合法权益，特订立本协议。

2.协议目的

本协议的目的在于规范美容整形手术的相关事宜，明确手术风险及双方的责任，保证手术过程的合法性和安全性。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“美容整形手术”指通过外科手术或其他医疗技术手段，对人体容貌和身体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）“手术风险”指在手术过程中或术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。

2.解释规则

本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例，如有歧义，双方应通过友好协商解决。

三、手术信息

1.手术名称

本次美容整形手术的名称为：____________________

2.手术内容

详细描述手术的具体内容和操作步骤，包括但不限于手术部位、手术方法、使用的材料等：____________________

3.手术时间与地点

手术时间：____________________

手术地点：____________________

四、患者信息

1.患者基本信息

乙方的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等信息如上文所述。

2.健康状况声明

乙方声明，在签署本协议之前，已如实向甲方告知了自己的健康状况，包括但不限于过往病史、过敏史、正在服用的药物等。乙方确认自己的身体状况适合进行本次美容整形手术。

五、手术风险告知

1.一般手术风险

（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。

（2）出血：手术中可能会出现出血情况，如出血量较大，可能需要进行输血或其他紧急处理。

（3）瘢痕形成：手术后伤口愈合过程中可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而异，可能会对外观产生一定影响。

（4）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况。

2.特殊手术风险

根据本次手术的具体情况，告知乙方可能存在的特殊风险，如：

（1）如果手术涉及到面部整形，可能存在面部神经损伤的风险，导致面部表情不自然或局部感觉异常。

（2）如果手术是隆胸手术，可能存在假体移位、破裂、包膜挛缩等风险。

（3）如果手术是吸脂手术，可能存在皮肤凹凸不平、脂肪栓塞等风险。

乙方已充分了解上述手术风险，并愿意承担相应的风险后果。

六、患者权利与义务

1.患者的权利

（1）乙方有权了解手术的相关信息，包括手术方案、手术风险、术后护理等。

（2）乙方有权选择手术医生和医疗机构，并在手术前要求医生进行详细的术前评估和解释。

（3）乙方有权在手术过程中要求医生遵守医疗规范和职业道德，保障手术的安全和质量。

（4）乙方有权在手术后对手术效果进行评估，并在发觉问题时及时向甲方提出异议和要求解决。

2.患者的义务

（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况和病史信息，不得隐瞒或虚报。

（2）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，包括禁食、禁水、停止服用某些药物等。

（3）乙方应遵守甲方的术后护理指导，按时服药、换药、复诊等，如有异常情况应及时告知甲方。

（4）乙方应按照本协议的约定支付手术费用及其他相关费用。

七、医疗机构与医生信息

1.医疗机构名称与资质

甲方是一家具有合法资质的医疗机构，具备开展美容整形手术的条件和能力。医疗机构的名称为：____________________，资质证书编号为：____________________。

2.医生姓名与资质

本次手术的主刀医生为：____________________，医生的执业资格证书编号为：____________________，医生具有丰富的美容整形手术经验和专业技能。

八、手术费用与支付方式

1.手术费用明细

本次美容整形手术的费用总计为：____________________元，具体费用明细如下：

（1）手术费：____________________元

（2）材料费：____________________元

（3）麻醉费：_______