胆囊结石的分型和.ppt

2.手术治疗：目前大多数采用胆囊切除术，包括传统的开腹手术或者腹腔镜下胆囊切除。在某些情况下，如胆囊的炎症较重，病人的心肺功能差，还可采用胆囊造瘘术。第26页，共76页，星期日，2025年，2月5日（八）病例分析1.病例一：患者女性，24岁,主因“右上腹痛2天伴发热”入院。腹痛的特点为持续性、进行性加重，并向背部和右肩部放射，伴恶心呕吐、发热（38.60C），无黄疸。查体：生命体征无异常，巩膜无黄染，剑下和右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张。Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋）；辅助检查：WBC：12400/ul,Neut：86.2％，ALT：395U/L，T-Bil:19.9umol/L,ALP:112U/L，AMY:30U/L，尿胆红素（－）；第27页，共76页，星期日，2025年，2月5日超声示胆囊进行性增大，壁欠光滑，略增厚，腔内可见多个强回声伴声影，最大的位于胆囊颈部，直径1.9厘米，不随体位改变而移动，肝内外胆管无扩张，胆总管0.6厘米。该病人临床表现为典型胆囊炎急性发作的过程，而手术结果也证实，这一例胆囊结石的颈部嵌顿，手术后取出嵌顿的结石直径接近3cm。第28页，共76页，星期日，2025年，2月5日2.病例二：患者男性，48岁，主因“右侧腹痛2天”入院。患者开始为持续性上腹痛，疼痛无放射，伴恶心，未呕吐。1天后疼痛转为右中腹痛，上腹无腹痛。大小便正常。38.8。C。查体：右侧腹平脐及脐上有压痛，麦氏点无压痛。右上腹无压痛，Murrphy’sSign（－），肝区无叩击痛。辅助检查：WBC：19600/ul,N:89%；第一次B超：餐后胆囊，未见异常。横结肠位于肝膈之间。第二次B超：腹腔气体干扰，胆囊显示不清，右侧髂窝游离积液，右上腹局部肠壁轻度增厚。腹平片可示横结肠位于肝膈之间。CT、MRI均示有肝脓肿。第29页，共76页，星期日，2025年，2月5日诊治经过：此病人为腹痛待查，首先怀疑有无高位阑尾炎可能，手术从右中腹的探查口进入，发现阑尾未见异常，用手探及右上腹有一个包块，故被迫延长切口到右上腹，可见胆囊已经坏疽穿孔，大网膜很严密地将胆囊包裹起来，故行胆囊切除术。因合并有肝脓肿，手术要行脓肿引流。第30页，共76页，星期日，2025年，2月5日分析：因为这个病人胆囊的位置很深、很高，距离肋弓有5-6cm，故没有Murrphy症阳性，也不没有肝区叩击痛阳性。大网膜将胆囊紧紧包裹，故右上腹体征不多。由此得出结论，对于疾病的诊断不能完全依赖于某一项检查，要全盘的分析病情。此外，病人的横结肠位于肝膈之间的原因是：在急性炎症的时候，大网膜可对腹腔的炎症进行包裹，而大网膜附着在横结肠上，这就提示炎症部位应该在右上腹，故应考虑到炎症是右上腹的脏器产生。再结合腹平片中我们可看到盲肠仍位于右髂窝内，于是可排除高位阑尾。第31页，共76页，星期日，2025年，2月5日三、Mirrizzi综合症1948年，阿根廷医生Mirizzi提出，胆囊结石病例因结石位于胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿外压肝总管引起黄疸，称之为MirizziSyndrome。第32页，共76页，星期日，2025年，2月5日（一）病理特征病理特点是胆囊管和胆总管平行；胆囊管和胆囊颈部有胆囊结石的嵌顿；肝总管梗阻，或者是胆囊胆总管瘘；在临床上病人反复出现胆管炎和急性胆囊炎。第33页，共76页，星期日，2025年，2月5日（二）特点Mirizzi综合征的术前诊断往往比较困难；术中的变异是比较大，特别是容易发生胆管的损伤；Mirizzi综合征和胆囊癌密切相关，它是胆囊癌的高危因素，因为胆囊结石长期在颈部嵌顿可刺激胆囊颈部恶变，需得以警惕。第34页，共76页，星期日，2025年，2月5日（三）Mcsherry分型第一型：胆囊颈部的结石，胆囊管很长并和肝总管并行，没有对肝总管进行压迫；第二型：胆囊管对肝总管已经有了压迫；第三型：胆囊的结石已经突破了胆囊管，掉入肝总管。第35页，共76页，星期日，2025年，2月5日（四）临床特点病人往往年龄较大，反反复复发作急性胆囊炎、急性胆管炎、梗阻性黄疸，腹痛不是剧痛，而是以隐痛为主。部分病人CA199的水平可升高，但低于肿瘤的水平。第36页，共76页，星期日，2025年，2月5日（五）影像学检查特点一般胆囊萎缩；胆囊颈部以上的肝胆管扩张；胆管偏位，偏侧性充盈缺损，但边缘光滑，和肿瘤不同。扩张的胆管迅速变成结石，以下有正常的胆管结构。第37页，共76页，星期日，2025年，2月5日1.B超：B超是本病的首选检查方法，表现为胆囊管或胆囊颈结石嵌顿与肝总管扩张、肝内胆管扩张