疫性流产白调12-06-09-方超英.pptVIP

免疫性习惯性流产的临床处理方超英妇产科主任医师湖南省妇幼保健院内容流产的相关概念自身免疫型流产的诊治方法同种免疫型流产的诊治方法一、流产的相关概念十月怀胎很不容易！*010203自然流产：妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，胚胎及附属物1000g，孕周28周。（占妊娠的15%-20%）习惯性流产：连续发生3次或3次以上自然流产（占妊娠1%）复发性流产：连续发生2次自然流产定义：流产的病因：50%不清楚！遗传因素常染色体或性染色体异常染色体数目与结构异常和重组与妊娠失败相关的基因异常（包括多基因因素）母亲疾病黄体功能不全、甲状腺异常、糖尿病、宫腔粘连、肌瘤、宫颈机能不全、米勒管发育异常感染细菌性阴道炎、脲原体和人型支原体、单纯疱疹病毒、沙眼衣原体、弓形虫免疫因素抗磷脂抗体和抗心磷脂抗体、抗精子抗体、抗胎儿抗体、胚胎毒性抗体、父系HLA共享有毒物质药物、化学物质、避孕措施、射线、酒精其他心理因素、创伤自身免疫型：主要与抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征及其相关的自身抗体，即抗磷脂抗体（APA）、抗核抗体（ANA）、抗可抽提的核抗原抗体（ENA）有关同种免疫型：严格地排除染色体异常、解剖结构异常、内分泌失调、生殖道感染、自身免疫疾病等病因，临床上称为“不明原因习惯性流产”约50-60%的RSA与免疫紊乱有关免疫型习惯性流产——当前研究热点抗心磷脂抗体：与RSA相关最大，出现频率达90%以上狼疮抗凝物（LA）：抗β2糖蛋白1抗体（抗β2-GP-1）：近年研究发现，该抗体在流产中发挥重要作用自身免疫异常（针对自身的免疫异常）01夫妻间HLA共享（HLA封闭抗体）：与母胎界面多种免疫细胞或细胞因子比例失调有关同种免疫异常（针对他人的免疫异常）02免疫因素对妊娠的影响ACA阳性反复流产主要的病理改变自身免疫型抗磷脂抗体激活血小板自身抗体损伤血管内皮高凝状态子宫—胎盘血管床微血栓形成易感基因：（DQB1*0303等位基因）滋养细胞和胚胎受损二、自身免疫型RSA的诊治方法自身免疫型RSA诊断的注意事项（一）抗磷脂抗体（APA）水平波动较大是分型和诊治难点：避免假阳性：自身抗体病因筛查，应在排除急性感染等干扰因素的条件下进行01动态检测：每3周检测1次，至少连续检测5次以上，有助于提高APA检出的准确率。02联合检测：常规ACA和抗β2-GP-1抗体可提高RSA患者APA的检出率及准确性。03自身免疫型RSA诊断的注意事项（二）免疫抗体的检测要求：至少间隔6周，有≥2次发现血中存在ACA-IgG/IgM型抗体和/或抗β2-GP-1抗体和/或狼疮抗凝物——免疫抑制＋抗凝疗法小剂量、短疗程、个体化：01指征：抗磷脂抗体持续阳性或呈中、高滴度者药物：强的松5mg/d用药时间：自确定妊娠开始免疫抑制疗法：小剂量强的松02自身免疫型RSA的治疗（一）疗程长短：根据抗磷脂抗体水平变化01频繁出现阳性或持续阳性者——用药至妊娠结束02用药期间抗体水平转阴——1～2个月可考虑停药03合并系统性红斑狼疮(SLE)者——强的松用药剂量及用法根据SLE治疗方案04自身免疫型RSA的治疗（二）自身免疫型RSA的治疗（三）抗凝疗法：阿司匹林或低分子肝素阿司匹林适用：有血小板聚集性增高者[血小板聚集试验（PAGT）]剂量：25-50mg/d，用药时间：从确定妊娠开始至产前3d监测：血小板聚集试验在35～75%/ml，PAGT＜35%停药适用：有高凝状态者低分子肝素：01用药时间：从确定妊娠开始至产前3d用量：为5000U皮下注射，qd到q8h注意：妊娠期间密切监测D-二聚体水平变化，根据D-二聚体水平进行剂量调整。D-二聚体水平在0.2～0.4μg/ml或APTT延长1.5倍以上，停药。D-二聚体水平≥1.0μg/ml或APTT﹤30秒02自身免疫型RSA的治疗（四）三、同种免疫型RSA的诊治方法同种免疫型RSA的诊断临床认定“原因不明”的流产患者为同种免疫型RSA，应严格地排除下列病因：染色体异常生殖道解剖结构异常内分泌失调生殖道感染自身免疫疾病微量抗丈夫淋巴细胞毒试验：阴性结果表示女方血清中缺乏封闭抗体，易发生习惯性流产酶联免疫法：APIA抗体检测检测封闭抗体：常用方法封闭抗体在正常人群中的阳性