(优选)冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗.pptVIP

A抗血小板药物分类及作用机理2013年抗血小板治疗中国专家共识第十页，共34页。2013年抗血小板治疗中国专家共识第十一页，共34页。替卡格雷、普拉格雷是P2Y12抑制剂的优选氯吡格雷Clopidogrel普拉格雷Praugrel替卡格雷Ticagrelor类别噻吩吡啶类Thienopyridine噻吩吡啶类Thienopyridine三唑并吡啶Triazolopyrimidine可逆性抑制血小板作用否否是活性代谢药物前体受代谢限制药物前体但不受代谢限制活性药物起效时间2~4h30min30min作用持续时间3~10d5~10d3~4d外科大手术前停药时间术前5天术前7天术前5天EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehr236第十二页，共34页。需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有：（1）冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症。（2）拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。2013年抗血小板治疗中国专家共识第十三页，共34页。2013年抗血小板治疗中国专家共识第十四页，共34页。抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗剂氯吡格雷替卡格雷普拉格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物第十五页，共34页。1种3种可能为ACS稳定型心绞痛阿司匹林75-150mg1种诊断为ACS诊断为ACS高危病人或行介入治疗的病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺达肝葵钠+P2Y12拮抗剂阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺达肝葵钠+P2Y12拮抗剂+GPIIb/IIIa-替罗非班4种联合指南:抗血栓治疗的一级推荐阿司匹林100-300mg第十六页，共34页。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）2013年抗血小板治疗中国专家共识第十七页，共34页。NSTE-ACS患者入院后应尽快给予ASA（负荷剂量150-300mg），如能耐受，长期持续治疗（75-100mg）（Ⅰ，A）。对ASA过敏或因胃肠道疾病而不能耐受ASA时，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量）（I，B）。对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者（例如幽门螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险（但尽量不用奥美拉唑）（Ⅰ，A）。2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南第十八页，共34页。氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）联用是否安全?Gilard等在2008年首先报道PPI通过竞争性结合CYP450同工酶而降低氯吡格雷抗血小板作用，此后一些类似研究相继报道。TCT2009年公布的COGENT研究证实择期PCI患者在服用氯吡格雷基础上联用PPI可减少胃肠道事件的发生。鉴于氯吡格雷与PPI之间的确存在共同代谢途径，对已服用氯吡格雷患者需合用PPI时，应尽量选择对CYP450同工酶结合力较弱的泮托拉唑。第十九页，共34页。根据说明书PPI的肝脏主要代谢酶系药品名称CYP450主要代谢酶系备注奥美拉唑CYP2C19与CYP450其他相关的底物如CYP1A2、CYP2C9、CYP2D6、CYP2E1和CYP3A无代谢性相互作用。泮托拉唑与CYP450的亲和力较低，并有Ⅱ代谢途径。与通过CYP450酶系代谢的其他药物相互作用较奥美拉唑和兰索拉唑少。雷贝拉唑CYP2C19CYP3A4研究表明有较低的潜在相互作用。埃索美拉唑CYP2C19CYP3A4兰索拉唑说明书表明氯吡格雷的氧化作用由CYP2B6和CYP3A4调节，CYP1A1、CYP1A2和CYP2C19也有一定的调节作用，而文献表明CYP2C19起主要作用。第二十页，共34页。美国FDA根据多个临床报告，于2009年1月发出警告，提示PPI可抑制氯吡格雷转化为活性产物抵销氯吡格雷的心血管保护作用，显著增加心血管不良事件及其再住院率。2009年5月要求企业修改说明书，强调要谨慎并用PPI与氯吡格雷，必要时可改用H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁（不可用西咪替丁，因其为CYP2C19抑制剂），或胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝或对CYP2C1