山西阳城阳泰集团溜矸眼坠事故专项辨识评估报告.docx

研究报告

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山西阳城阳泰集团溜矸眼坠事故专项辨识评估报告

一、事故概况

1.事故发生时间及地点

(1)2023年5月16日，山西省阳城县某矿业集团有限公司阳泰集团溜矸眼发生一起严重坠事故。事故发生在该集团所属的某露天矿，事故地点位于矿区的溜矸眼区域，该区域主要用于将开采出的矸石从井下运输至地面。

(2)当日15时30分左右，溜矸眼作业现场正在进行矸石排放作业。根据现场初步调查，事故发生时，溜矸眼内矸石堆积至一定高度，作业人员在进行矸石排放作业时，由于溜矸眼内矸石稳定性不足，导致部分矸石突然坍塌，造成现场作业人员坠落。

(3)事故发生后，阳城县政府及相关部门迅速组织救援，事故现场共造成3名作业人员遇难，2人受伤。事故发生后，阳泰集团立即启动应急预案，对事故现场进行封锁，并配合相关部门进行事故调查和处理。同时，该集团对矿区其他溜矸眼进行了全面的安全检查，确保类似事故不再发生。

2.事故发生原因初步分析

(1)初步分析显示，事故的直接原因是溜矸眼内矸石堆积不稳定，导致矸石突然坍塌。在事故发生前，溜矸眼内矸石堆积高度超过安全规定，加之溜矸眼结构设计存在缺陷，未能有效支撑矸石自重，导致矸石在排放过程中发生坍塌。

(2)事故发生前，现场作业人员未严格按照操作规程进行作业，对溜矸眼内矸石堆积情况缺乏足够的关注和判断，未能及时发现并采取措施防止矸石坍塌。此外，现场安全监管不到位，未对作业人员进行充分的安全教育和培训，导致作业人员安全意识淡薄。

(3)事故发生还暴露出企业安全生产管理存在漏洞。企业对溜矸眼的安全检查和维护保养工作不到位，未能及时发现并消除安全隐患。同时，企业安全生产责任制不明确，安全管理制度执行不力，导致事故发生时无法迅速有效地进行应急处置。

3.事故造成的人员伤亡及财产损失

(1)事故造成3名作业人员当场遇难，其中2名男性，1名女性，年龄介于24至35岁之间。遇难人员均为该矿业集团有限公司的正式员工，事故发生时正在执行溜矸眼排放作业任务。

(2)事故还导致2名作业人员受伤，其中1名男性，1名女性，年龄分别为28岁和26岁。受伤人员被紧急送往当地医院接受救治，目前伤情稳定，正在接受进一步治疗。

(3)事故造成的财产损失包括但不限于遇难人员家属的抚恤金、受伤人员的医疗费用、事故现场清理及修复费用、停产停工期间的经济损失等。初步估算，此次事故造成的直接经济损失超过百万元人民币。此外，事故还对企业声誉造成了一定程度的负面影响。

二、事故现场环境调查

1.现场环境描述

(1)事故现场位于山西省阳城县某矿业集团有限公司阳泰集团所属的露天矿区，该区域地形复杂，地势起伏较大。溜矸眼位于矿区一处相对开阔的山坡上，周围环境较为封闭，视线受阻。

(2)溜矸眼本身呈长方形，长约为50米，宽约10米，深度约20米。溜矸眼内壁由钢筋水泥结构组成，表面较为光滑。事故发生时，溜矸眼内已经堆积了一定量的矸石，部分区域矸石堆积高度超过安全规定。

(3)溜矸眼上方设有防护网，用于防止矸石坠落对周边环境造成破坏。但在事故发生前，防护网存在破损，未能有效发挥防护作用。现场还设有通风设备，但通风效果不佳，导致溜矸眼内空气流通不畅，作业环境恶劣。

2.现场设备设施状况

(1)事故现场的主要设备设施包括溜矸眼、矸石排放输送带、通风设备以及安全防护设施。溜矸眼内壁由钢筋水泥浇筑而成，表面光滑，但部分区域存在裂缝，表明结构可能存在安全隐患。矸石排放输送带运行状况良好，但在事故发生时，输送带上的矸石未能得到有效控制。

(2)通风设备包括风扇和管道，主要用于改善溜矸眼内的空气质量。然而，事故发生时，通风设备未能达到预期效果，溜矸眼内空气流通不畅，导致作业环境恶劣。此外，安全防护设施如防护网、警示标志等存在破损或缺失，未能有效保障作业人员的安全。

(3)事故现场还配备了救援设备，如急救箱、绳索、救生梯等，但这些设备在事故发生时未能及时投入使用。救援设备的管理和维护也存在问题，部分设备存在过期或损坏现象，未能满足应急需求。此外，现场通讯设备未能正常工作，导致救援协调出现困难。

3.现场作业情况

(1)当日作业开始前，现场作业人员进行了简单的安全会议，对当天的作业计划和安全注意事项进行了口头传达。然而，会议内容未能详细记录，且作业人员对安全规程的理解存在偏差。

(2)作业过程中，溜矸眼排放作业由一名经验丰富的班长带领，其他作业人员负责协助。由于矸石堆积高度较高，班长指示使用加大排矸量的方式加快作业进度。然而，在实际操作中，作业人员并未严格按照规程进行，导致矸石排放速度过快。

(3)事故发生时，现场作业人员正在使用推土机将矸石推入溜矸眼。由于溜矸眼内矸石堆积不稳定，加之推土机操作不当，矸石在推入过程中开始发生坍塌。尽管班长和