蛛网膜下腔出血(中西医新).ppt

蛛网膜下腔出血

SubarachnoidHemorrhage,SAH;自发性蛛网膜下腔出血(SAH)

动脉瘤脑动静脉畸形破裂,血液直接流入

蛛网膜下腔;①颅内动脉瘤:约占50-70

②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人，

90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见

③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致

④Moyamoya病:占儿童SAH的20%

⑤其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中

\脑血管炎\血液病凝血障碍疾病

\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等

原因不明占10%;①动脉瘤，粟粒样动脉瘤

可能与遗传有关

约80%患者Willis环动脉壁弹力层中膜发育异常

受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响

动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤

动脉瘤直径5~7mm易出血,3mm较少出血;②脑动静脉畸形

胚胎期发育异常形成畸形血管团

激动不明诱因可导致破裂;动脉瘤好发于组成Willis环的血管上，尤其是动脉的分叉处。80%～90%位于脑底动脉环前部，特别是后交通动脉和颈内动脉的连接处（约40%）、前交通脉与大脑前动脉分叉处（约30%）、大脑中动脉在外侧裂第一个主要分支处（约20%）。后循环动脉瘤最常见于基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处。;蛛网膜下腔出血的血液沉积在脑池和脊髓池中，如鞍上池、脑桥小脑脚池、环池、小脑延髓池和终池等。出血量大时可形成薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经和脑表面，蛛网膜呈无菌性炎症反应，蛛网膜和软膜增厚，与血管神经粘连。脑实质内广泛白质水肿，皮质可见多发斑片状缺血灶。;SAH能引：

①颅内压增高

②意识障碍

③脑积水：脑脊液回流受阻，出现交通性脑积水

④下丘脑功能紊乱；如发热、血糖升高、脑心综合征等

⑤血管痉挛：;三、中医病因病机

㈠肝阳暴亢五志过激，情志失调，肝失疏泄，气郁化火，上扰清窍，迫血妄行而头痛；

㈡痰浊上逆饮食不节，劳累过度，脾失健运，痰浊内生，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，经脉不通，血不循经而外溢。

㈢肾阴亏虚年老体弱，劳欲过度，致肾阴亏虚，无以生髓，髓海空虚；或为肾水亏虚，水不涵木，肝阳偏亢，上扰清窍而头痛;一、一般症状

好发中青年，诱因（???烈运动、劳累、用力、激动等），起病突然，头痛，呕吐，脑膜刺激征，血性脑脊液。

㈠头痛动脉瘤性出血表现为突发异常剧烈全头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，多伴一过性意识障碍和恶心、呕吐。但动静脉畸形破裂所致SAH头痛常不严重。

㈡脑膜刺激征出现颈强、Kernig征和Brudzinski征;㈢眼部症状20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示。

㈣精神症状约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉。

㈤其他症状可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。;二、动脉瘤的定位症状

㈠颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及眼球活动障碍（Ⅲ、IV、Ⅵ和V1脑神经损害），其破裂可引起颈内动脉海绵窦瘘。

㈡颈内动脉-后交通动脉瘤患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。

㈢大脑中动脉瘤患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑的第一分支处。;㈣大脑前动脉-前交通动脉瘤患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍，提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉。

㈤大脑后动脉瘤患者出现同向偏肓、Weber综合征、第Ⅲ脑神经麻痹的表现。

㈥椎-基底动脉瘤患者出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫、及脑干受压的症状。;三、血管畸形的定位症状

常见的症状包括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等，具有定位意义。;并发症

一．再出血指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强、Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色。多见于动脉瘤患者，动静脉畸形急性期再出血者较少见。

二．脑血管痉挛发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性的轻偏瘫或失语，是死亡和致残的重要原因。病后3～5天开始发生，5～14天为高峰，2～4周逐漸消失。;三.急性或亚急性脑积水由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环，起病1周内约15%～20%的患者发生急性脑积水，轻者出现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。

亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。;图CT显示SAH脑池内高密度影;二、头颅MRI和MRASAH急性期