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知识影响格局格局决定命运

输血病历质控整改措施

输血病历质控整改措施篇一:住院病历得整改措施篇一:住院病历环节质量

缺陷得原因及改进措施住ﻫ院病历环节质量缺陷得原因及改进措施打印病历得质

量缺陷与控制病历就是记录疾病发生发展过程与病情专柜得重要医疗文件,也就

是医务人员在诊疗过程中得客观,真实,完整得原始记录与总结;就是医疗质量,

技术水平与管理水平综合评价得依据,也就是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定

得,判断医务人员过错与医疗活动与损害后果之间因果关系得重要证据,近年来,

随着军卫一号软件得广泛应用,电子病历得优越性已为广大医务人员所共识。我

院自20ＸＸ年实行电子病历书写以来,书写格式统一规范,文字清晰,阅读方便,

管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间得延续，暴露出得缺陷与

不足,也不容忽视。

质见常历病子电:一ﻫ量缺陷及原因分析、１陷缺量质见常历病子电ﻫ张冠李

戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有得复制,粘贴功能,对病

历得复制，往往不能客观地，真实得描述患者得病情变化。同一病种得病历,几

乎就是同一个模式,缺乏个例特征,甚至经常出现男女不分，左右混淆,健侧与患

侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。

２、各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤

其就是主治医师与主任医师查房记录中,经常应用同一模板,很少有差别,主

任医师首次查房得内容常常就是首次病程记录得复制。没有突出重点,没有充分

表达主任医师得诊断分析能力。

、3式模得历病子电高不量质在内得历病ﻫ化,规范化,统一化确实避免了入院

记录中一般项目得漏项,首次病程记录不规范,各级医师查房记录不完整等方面

不足，但就是病历得内在质量不高，上级医师查房记录常就是局限于口号式得四

项原则，即:疾病诊断依据,鉴别诊断,治疗原则，治疗过程中应注意得问题,多就

是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为应注意与某种疾病相鉴别，罗

列了数个疾病得诊断名称，未能从患者得症状,体征,实验室检查等方面进行个体

化分析，因而没有达到鉴别诊断得效果;有时甚至牛头不对马嘴。

、4及不录记程病ﻫ时甚至超前完成国家卫生部与中医药管理局颁布得《病历

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书写基本规范》明确规定，对病情稳定得患者,３天记录一次病程；对病情稳定

得慢性患者,至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录,超过

７天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制,出现病程记

录一连数次内容完全相同，只就是填写日期不同;有时甚至日期已过去好几年。

还有个别医生将病程早就复制好,只就是加上了每3天一次得日期。

电子病历缺陷得分析1、医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由三生

即:实习生,进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重,

她们对考试考核,晋升比较重视,而对病历书写得重要性缺乏足够得认识,认为病

历书写在考核中没有多少分量,不会影响毕业,晋升与聘用，因此,不少医生图省

事方便,将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板,造成前后矛盾,

内容部真实,反映不出患者得实际病情。

２、医师得医疗水平不高三生中较普遍存在医学基础理论薄弱,文化素养偏

低,文字表达能力差,从事医疗实践活动少,从医时间短等不足。她们对上级医师

查房时所讲述得内容不能充分理解,股无法准确进行书面表达。尤其对危重,疑难

病例得描述,抓不住重点,很不到位。病程记录内容空洞,流于形式,如同记流水账,

直接影响到病历内涵得质量。

3、上级医师重视不够部分主治医师,科室主任整天忙于查房,手术,撰写论文,

对三生得电子病历,未能结合患者病情认真修改,只就是在患者出院时进行签名

认同,未进行必要得具体指导。

电子病历质量缺陷得控制加强临床医师职业道德教育与三基训练。对新来院

得三生进行岗前培训,内容包括:病历书写基本规范;岗位责任制;医师职业

道德教育及学习医疗法规,《医疗事故处理条例》,培养她们得责任感,提高法律

意识与自我保护意识。养成严格,细致,准确得工作作风。平时对全院医师进行三

基训练,提高全体医师得基础理论,基本技能,促进病历内涵质量得提高。

用作得构机控质级三挥发分充个临床科室成立质控小组。抽调责任心强,医