省内跨市就医医疗费用结算申报表24篇.doc

外伤无第三方责任承诺书

承诺人

联系电话

证件类型

证件号码

?

承诺事项

外伤无第三方责任

承诺内容：

本人同意授权医保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取医疗保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：

本人于年月日时在（地点）发生（外伤经过）。现承诺本次意外受伤与第三方责任或工伤责任无关，如与第三方责任或工伤责任有关，则将已享受的医保待遇全额退回医保，并承担相应的法律责任。

温馨提示：

1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

2.此表可现场填写，由承诺人本人手写签名，患者本人无法签字的由其近亲属代签，并填写身份证号码和联系方式。

承诺人（签名）：

日期：年月日

省内跨市就医医疗费用零星报销协办业务信息表

参保市经办机构（盖章）：

序号

姓名

证件

号码

业务

类型

机构

代码

定点医疗

机构名称

费用发生

起始时间

费用发生

终止时间

总费用（元）

上传病历

上传费用

明细

完成上传

时间

备注

1

2

……

注：

1.业务类型栏：普通门诊/门诊特定病种/普通住院/生育门诊/生育住院。

2.机构代码栏：填写国家医疗保障业务信息编码标准规定的定点医药机构代码。

3.费用发生起始（结束）时间栏：就医诊疗业务按照医疗费用财政票据上显示的诊疗起止时间填写。例如：格式为2022年1月1日。

4.总费用栏：填写财政票据显示的总金额。

省内跨市就医医疗费用结算申报表（职工医保）

（定点医药机构申报一级表）

就医市（统筹区）名称：

定点医药机构名称：

定点医药机构代码：

申报结算日期：2025-01-01至2025-01-31

业务交接号：

金额单位：元（保留两位小数）

参保市

人数

人次

医疗费用总额

医保记账金额合计

个人现金

基本医疗保险

补充医疗保险

医疗救助

其他

统筹基金

个人账户

大病保险

公务员补助

本人个账

个账共济

广州市

深圳市

…

合计

定点医药机构代表人：张三

确认申报日期：年月日

备注

1.结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。

2.医保记账金额合计=基本医疗保险+补充医疗保险+医疗补助+其他。

3.基本医疗保险=统筹基金+个人账户。

省内跨市就医医疗费用结算申报表（职工医保）

（定点医药机构申报二级表）

定点医药机构名称：

业务交接号：

参保市：

定点医药机构代码：

申报结算日期：2025-01-01至2025-01-31

金额单位：元（保留两位小数）

序号

业务类型

人员类别

人数

人次

诊疗天数

医疗费用总金额

个人现金金额

个人先自付金额

基本医疗保险共付段

补充医疗保险共付段

医疗救助记账金额

其他记账金额

记账金额合计

是否互联网就医

备注

大病保险

公务员医疗补助

起付线

药品

医疗服务项目

医用耗材

统筹记账金额

个人账户支付金额

自付金额（含超限额自付）

补充医疗保险记账金额

自付金额（含超限额自付）

大病保险记账金额

自付金额（含超限额自付）

公务员医疗补助记账金额

自付金额（含超限额自付）

本人个账

个账共济

1

普通门诊

在职

退休

其他

普通门诊小计

2

普通住院

在职

退休

其他

普通住院小计

3

门诊特定病种

在职

退休

其他

门诊特定病种小计

4

生育门诊

在职

退休

其他

生育门诊小计

5

生育住院

在职

退休

其他

生育住院小计

6

合计

定点医药机构代表人：张三

定点医药机构复核人：李四

确认申报日期：2025年02月10日

定点医药机构财务部门联系电话：

备注：结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。

省内跨市就医医疗费用结算申报表（职工医保）

（定点医药机构申报三级表）

定点医药机构名称：

业务交接号：

参保市：

定点医药机构代码：

申报结算日期：2025-01-01至2025-01-31

金额单位：元（保留两位小数）

序号

姓名

性别

年龄

身份证件号码

人员类别

定点医药机构代码

就医登记号

业务类型

就医开始日期

就医结束日期

诊疗天数

结算日期

出院诊断

医疗费用总金额

个人现金金额

个人先自付金额

基本医疗保险共付段

补充