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病案管理委员会

2022年第二次会议纪要

2022年10月19日，苏**副院长在门诊五楼会议室主持召开了医院2022年度第二次病案委员会议，会议参加人员25人，请假1人。会议上总结了病案质量检查情况，汇报了医院2022年4-6月病历检查情况，并针对现阶段病案管理工作中发现的部分病历书写问题进行了讨论、并统一意见。内容纪要如下：

上次会议追踪

交办日期

内容

责任人

执行情况

结案日

2022年4月27日

病案首页、病历书写培训

病案管理科赵**

在趣护帮向临床医师、病案人员推送《病案首页规范填写》培训2.在趣护帮向临床医师、病案人员推送《病历书写》培训

2022年5月25日

本次会议内容：

（一）报告事项

1.2022年4-6月的病历质量检查情况汇报

本季度共检查门急诊病历130份、运行病历155份、出院病历7090份。

（1）门诊病历督导检查

本季度共检查门诊病历130份，发现问题如下：

基本信息不全（占比21.54%）、现病史简单（占比5.38%）、无现病史（占比2.31%）、无体格检查（占比2.31%）、体格检查过于简单（占比10.77%）、流行病学史未写疫苗接种情况（占比12.31%）、无辅助检查（占比12.31%）、是否转诊未填写（占比33.85%）、无处理意见（占比20%）。

要求临床医师严格按照《病历书写基本规范》完成门诊病历。

（2）运行病历督导检查情况

本季度共检查运行病历155份，其中入院录完成率100%，首次病程完成率100%。但病历书写方面存在以下缺陷：

①入院录基本信息不完善，入院录无签名。

②个别医生普通病程未及时书写，病程无签名。

③三级查房不规范，仍存在主治和住院医为同一人。

偶有缺转入记录

④手术病历：手术记录2份未写,手术记录无签名，（未及时书写手术记录的已与相关科室主任及时沟通）。缺术后病程，术前小结及术前讨论不及时或缺失。

3.出院病历质控情况：

本季度共检查出院病历7090份,全院综合病案甲级率达99.87%，具体情况如下：

（1）病历规范性、完整性检查情况较好（催补率16%）的有以下7个科室科室：康复科（10.36%）、新生儿科（12.21%）、老年医学科（12.86%）、中医科（12.89%）、消化呼吸科（14.99%）、妇科（15.31%）、创伤关节骨科（15.38%）。以上7个科室病历质控比较优秀。

（2）病历规范性、完整性检查情况，16%催补率24.5%）的有以下个科室科室：儿科（16.59%）、心血管内分泌科（16.89%）、产科（17.54%）、肾内科（17.86%）脊柱外科（18.9%）、急诊科（19.35%）、神经外科（19.83%）、普外科（19.88%）、神经内科（20.45%）、眼耳鼻咽喉科（21.48%）、泌尿外科（23.16%）。以上科室虽达标,但需要改进。

（3）病历规范性、完整性检查情况（催补率24.5%）的有以下个科室科室：ICU（45.71%）、肿瘤科（32.95%）、疼痛科（26.83%），以上3个科室未达标,必须改进。

（4）全院病案首页缺陷催补率6.64%(上季度为8.54%）。

2.专项汇报：不良事件相关诊断在首页诊断填写情况

(1)本季度全院需在首页体现诊断的不良事件共报45起（主要是带入性压疮和药物不良事件），其中38起在首页诊断中有体现，占比84.4%，余均未在首页诊断中体现，占比15.6%。其中药物引起的不良事件有16起，压疮23起，压疮占比为51.1%。

(2)存在问题：

①已报药物不良事件，首页无相关诊断，病程无记录或未记录具体药物名称。

②压疮相关的首页等未下相关诊断，医师体格检查与护理不一致。

③病案管理科每月打包上报各平台前，向相关职能科室索要当月上报的不良事件资料，对相应病历再次质控、首页补录以弥补首页漏报，但存在与每天自动上传给平台的不一致，以及医师诊断描述空白等问题。

（三）提案讨论

针对临床医生不良事件相关诊断（主要是带入性压疮和药物不良事件）在首页存在漏填情况，讨论解决不良事件相关诊断如何在首页做到该填不漏填？会议讨论统一意见如下：

1、为提高临床医师对不良事件首页诊断填写的认识，病案管理科对临床医师深入科室进行专项培训。

2、要求临床加强病历质控，各科室主任加强监督，尤其首页质控落实到位，不要流于形式。

3、临床医师全面细致的体格检查，并且医护及时沟通、告知，要求护士上报相关不良事件时告知经管医师。

本次会议交办事项

交办事项

责任人

预计结案日

《不良事件相关诊断首页填写》培训

病案管理科赵**

2022年11月5日

整改意见：

组织科室反复学习《病历书写基本规范》内容。

在规定时限内完成病历相关内容，内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1、为提高临