2025年医院感染管理自查报告_1.docx

研究报告

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2025年医院感染管理自查报告_1

一、概述

1.1自查背景及目的

随着医疗技术的快速发展，医院感染管理成为了保障患者安全、维护医疗质量的重要环节。为了深入贯彻落实国家关于医院感染管理的相关法律法规和政策要求，进一步加强我院医院感染管理工作，提高医院感染控制水平，确保医疗质量和医疗安全，我院于2025年组织开展了此次医院感染管理自查工作。此次自查是在全面评估我院医院感染管理工作现状的基础上，针对医院感染管理中存在的薄弱环节和潜在风险，有针对性地进行自我检查和自我纠正。

自查的背景主要基于以下几点：一是国家卫生健康委员会对医院感染管理工作提出了更高的要求，要求医院建立健全医院感染管理体系，提高医院感染防控能力；二是近年来，医院感染事件时有发生，给患者生命安全和医疗质量带来了严重影响，我院作为一所大型综合医院，肩负着保障人民群众健康的重要责任，必须高度重视医院感染管理工作；三是通过自查，可以全面了解我院医院感染管理工作的现状，查找存在的问题和不足，为今后的工作提供改进方向。

本次自查的目的主要有三个：首先，通过自查，全面掌握我院医院感染管理工作的情况，及时发现和纠正医院感染管理中存在的问题，提高医院感染防控能力；其次，通过自查，进一步规范医院感染管理工作流程，强化医院感染管理人员的责任意识，提高医院感染管理工作的执行力；最后，通过自查，推动我院医院感染管理工作的持续改进，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，树立良好的医院形象。

1.2自查范围及依据

(1)自查范围涵盖了我院所有临床科室、医技科室以及相关支持部门。具体包括但不限于病房、手术室、急诊科、ICU、检验科、药剂科等，旨在全面覆盖医院感染管理的各个环节。

(2)自查内容主要包括医院感染管理组织与制度、医院感染监测、医院感染预防控制措施、感染防控设施与设备、医院感染暴发控制、医院感染管理效果评价等方面。此外，还重点关注抗菌药物的使用管理、医务人员手卫生、侵入性操作与器械管理等关键环节。

(3)本次自查依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医院感染监测规范》等相关法律法规和规范性文件，结合我院实际情况，制定了详细的自查内容和标准。自查过程中，严格按照相关法律法规和规范性文件的要求，对医院感染管理工作进行全面、系统的检查和评估。

1.3自查方法及时间安排

(1)本次自查采用现场检查、查阅资料、问卷调查、访谈等多种方式进行。现场检查主要针对医院感染管理的各项设施、设备和操作流程进行实地查看；查阅资料则包括查阅医院感染管理制度、操作规程、记录报表等；问卷调查旨在收集医务人员和患者的反馈意见；访谈环节则针对医院感染管理的关键岗位和人员进行深入了解。

(2)自查时间安排分为三个阶段：第一阶段为准备阶段，预计耗时一个月，主要完成自查方案的制定、人员培训、资料收集等工作；第二阶段为实施阶段，预计耗时两个月，进行全面自查，包括现场检查、资料查阅、问卷调查和访谈等；第三阶段为总结阶段，预计耗时一个月，对自查结果进行汇总分析，提出整改措施，并形成自查报告。

(3)自查过程中，严格执行自查工作计划，确保自查工作的有序进行。自查小组将定期召开会议，讨论自查过程中发现的问题，并及时调整自查方案。同时，对自查过程中涉及到的敏感信息和患者隐私，严格保密，确保自查工作的公正性和客观性。自查结束后，将及时向医院领导汇报自查结果，并根据自查发现的问题，制定切实可行的整改措施，确保医院感染管理工作持续改进。

二、医院感染管理组织与制度

2.1组织机构设置及职责

(1)我院设立医院感染管理委员会，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医院感染管理科、护理部、医务部、药剂科、检验科等相关科室负责人。委员会负责制定医院感染管理工作的总体方针和政策，监督和协调医院感染管理工作的实施。

(2)医院感染管理科作为医院感染管理工作的具体执行部门，设有专门的科室和人员，负责日常医院感染管理工作的组织、协调和监督。其主要职责包括：建立健全医院感染管理制度和操作规程，组织开展医院感染预防与控制知识的培训和宣传教育；监督医院感染监测和报告制度的执行，及时掌握医院感染动态；对医院感染暴发事件进行调查处理，确保患者安全。

(3)各临床科室和医技科室设立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长、主治医师、住院医师等。科室医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的具体实施，包括但不限于：落实医院感染预防控制措施，确保各项操作规范执行；开展科室内部医院感染防控知识的培训；及时发现和报告本科室医院感染病例，配合医院感染管理科进行调查处理。通过明确各级组织机构及其职责，确保医院感染管理工作落实到位。

2.2医院感染管理制度