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临床超声引导下前列腺穿刺活检适应症、禁忌症、操作方法、并发症及处理

概述

随着我国人口平均寿命的延长并呈现老龄化趋势，前列腺疾病的发生率呈逐年升高之势，特别是前列腺癌的发生率呈明显上升趋势。早诊断、早治疗是前列腺疾病的关键。

前列腺的分叶分区多样，目前多采用McNeal划分方法，前列腺腺体组织可分为三个独立的区域，即周围区、中央及交界区。交界区即尿道周围组织和移行区，约占正常前列组织的5%，为传统分区的前列腺内腺，是良性前列腺增生的好发区域。中央区和周围区是前列腺癌的好发区域。

目前，直肠指诊、血清前列腺特异性抗原(PSA)、经直肠前列腺超声检查（TRUS）是临床普遍采用的“三合一”诊断方法。TRUS在引导采用经直肠或经会阴方式进行前列腺穿刺活检中发挥着举足轻重的作用。

适应证及禁忌证

适应证

目前，前列腺活检主要应用于临床和相关检查怀疑恶性病变者，需要进一步明确诊断。如：

①直肠指诊（DRE）触及硬结，怀疑肿瘤；

②经直肠前列腺超声（TRUS）检查发现异常回声，怀疑肿瘤；

③血清前列腺特异性抗原(PSA)＞10.0ng/ml；

④DRE或TRUS可疑异常，PSA在4.0-10.0ng/ml；

⑤邻近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断；

⑥转移性肿瘤的鉴别诊断。

禁忌证

①心肺功能不全，不能耐受手术；

②肛周或会阴区存在感染；

③凝血功能异常，血小板明显减低者；

④严重的内外痔。

操作方法

术前准备

①需完善血、尿常规，肝、肾功能及凝血功能检查，PSA及游离前列腺特异抗原（fPSA）检测；

②术前清洁灌肠，预防性使用肠道抗生素。经会阴穿刺者不需要；

③血糖、血压需控制在正常范围，抗凝、抗血小板药物至少停药1周；

④签署手术知情同意书。

仪器

①超声诊断仪，单平面凸阵探头或双平面线阵及凸阵直肠探头，5-10MHz；

②全自动活检穿刺枪，18号Tru-cut穿刺针，或半自动活检枪。

操作流程

经会阴穿刺方法

超声引导。患者膀胱适度充盈，取截石位垫高臀部，托起阴囊，用胶布固定。直肠指检了解前列腺及直肠情况。常规消毒，超声对前列腺进行全方位扫查并对穿刺点预先布针，2％利多卡因会阴区局部麻醉。目前常用6点、12点穿刺法，6点位穿刺即在前列腺周缘区左、右各3针，由于难以完全覆盖全部前列腺，目前采用在6点位基础上分别增加前部和移行区部位的12点穿刺法。（如图1）穿刺针必须与探头线阵平面保持平行，进针部位根据上述测得的距离和探头旋转的角度决定，务必使穿刺针与待穿刺目标能同时在屏幕上清晰显示。经会阴穿刺不必用穿刺架，经会阴穿刺能看到穿刺针进入前列腺的全过程。手法在穿刺针接近目标处按常规穿刺步骤进行；自动活检枪自动弹射、切割靶组织、完成取样，即可退针。标本单针单瓶保存并标明穿刺部位，必要时对条状标本的两端应染色标明。拔针后，穿刺处敷以纱布。

经会阴前列腺穿刺优点在于出血、感染等并发症少，标本更能满足病理的需求，前列腺尖部和前部病变容易获取。缺点是操作难度相对较大，需要两人配合完成，完成时间相对较长

图1?Transversevie

经直肠穿刺法

术前准备

术前2d口服氟哌酸0.2g/次，每天3次。或甲硝唑0.2g/次，每天3次。术前清洁洗肠，可明显减少或避免术后感染。

体位

取左侧卧位，患者屈髋屈膝各90度，暴露臀部，经直肠缓放入附有探头套的经直肠探头，探及前列腺时缓慢进退及左右转动来观察前列腺各个切面情况，预先选定穿刺点。

穿刺部位

根据实际情况采用以下穿刺法。

6点法：将前列腺分为左右两侧，分别于每侧前列腺的底部、中部、尖部各穿刺1针。

12点法：在6点系统穿刺法的基础上，再分别于前列腺外侧外周带底部、中部、尖部各穿刺1针，共12针。

13点法：在标准的经直肠超声引导6点前列腺系统穿刺活检术的同时，增加在前列腺的中间部位间隔穿刺3点，在前列腺两侧旁正中线的远侧各间隔穿刺2点，共13点。也可将前列腺分为5区，即A-E区，相对应穿刺点数为A2/B3/C3/D3/E2，此为通常说的5区13针穿刺法。

穿刺步骤

在经直肠超声引导下，选用横断面或斜冠状切面，根据实际情况选定穿刺点，每条所取组织长1.5cm。然后对可疑病变部位DRE及超声怀疑的结节部位增加活检，根据情况取组织标本2-4条。

经直肠前列腺穿刺活检优点在于容易掌握，操作者一人可独立完成。但不足之处在于对于前列腺尖部及前部病变难以取得，另外就是血尿、血便以及感染的发生率较经会阴穿刺高。

前列腺穿刺结果出现以下情况需要重复穿刺

①第—次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。

②PSA10ng/ml。

③PSA4-10ng/ml，复查f/tPSA或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常。

④PSA4-10ng/ml，复查f/t