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调出医保药品目录的医院制剂申报表.doc

调出医保药品目录的医院制剂申报表.doc

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    调出医保药品目录的医院制剂申报表

    医院制剂名称

    国家医保局医疗机构制剂编码

    剂型

    规格

    批准文号

    批准有效期

    申报单位

    单位名称

    《医疗机构制剂许可证》

    编号

    医院制剂配制地址

    单位负责人

    电话

    联系人

    申报理由

    （单位盖章）

    年月日

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