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科室质量与安全管理小组活动记录（2022年11月）
活动时间：2023-1-4主持人：廖**记录人：杨**
科室质控指标
上次存在问题：提高服务态度问题
（二）整改结果：提高服务意识，加强沟通技巧，做好细节工作。
二、上月质控指标情况反馈：
上个月工作量数据：门急诊检查人次、住院检查人次、体检人次，筛查人次、总检查人次。
时间
门急诊
住院
筛查
体检
总人次
2021.11
2939
1458
283
126
4812
2022.10
5397
2040
366
998
8728
2022.11
4982
2044
335
887
8248
11月份检查人次总体同比略有下降，环比略有上升，继续优化检查服务。
超声医学科2022年度指标
科室质控指标目录
质控员
11月份实际得分
1.?超声报告阳性率≥70%
郭**
70.5%
2.?超声诊断与手术符合率≥80%
吴**
91%
3.?24小时提供超声检查服务100%
郭**
100%
4.?超声科危急值通报率100%
吴**
75%
5.?超声报告书写合格率≥95%
徐**
96.4%
6.?乳腺疾病超声报告BI-RADS分类率100%
郭**
100%
7.?乳腺BI-RADS5类超声诊断准确性≥90%
吴**
100%
8.?胎儿重大致死性畸形在超声筛查中的检出率100%
严**
胎儿重大致死性畸形无
不良事件例数及分析：无
医疗纠纷与投诉例数及分析：
存在问题：我是一名肾移植患者，昨天下午到超声科一号机房做膀胱及肾脏检查，医师一边玩手机一边在做检查，给人有点敷衍了事的感觉，希望以后医生在工作中能严谨些。
分析原因：检查患者期间，检查医生在手机上播放掌上华医学习视频。
整改措施：工作检查病人期间，禁止玩手机及播放视频。对该医生给以绩效考核扣分处理。
效果评价：于2022年11月29日至超声医学科督查发现工作人员工作态度认真，严谨，已整改到位。
（四）科室随访情况：
**市**区人民医院超声科病例随访登记表情况
随访总人数
11
未随访到人数
3
腹部等
4
妇产科等
1
浅表等
3
心血管等
0
名字
人数
名字
人数
名字
人数
名字
人数
廖怀粱
0
罗**
0
杨**
3
吴**
0
严**
2
徐**
1
乐**
0
郭**
1
郑**
0
陈**
1
吴**
0
余**
0
谢**
0
随访总结
随访总人数较少
疑难病例讨论：
姓名：柯喜旺性别：男年龄：70岁门诊号003001ZYL
主诉：解肉眼血尿3天现病史：诉3天前始解肉眼血尿，尿频、尿急、尿痛，无呕吐，无发热。体格检查：生命体征平稳，神清，双肺呼吸音清，无啰音，腹平软，无包块及反跳痛。
诊断情况：血尿。
治疗意见:泌尿系彩超、尿常规。
科室业务学习：副乳的超声诊断超声医学科吴**
通过这次学习更了解副乳的结构及超声图像特点，便于诊断及鉴别。
（七）查对制度：
时??间
2022年11月?27日?
地??点
超声医学科办公室
主持人
郭**
参加人员：?
查对制度
本月抽查了10例病号检查时医生是否在检查前进行了两项以上信息的核对。
查对制度总结分析
本月质管科抽查两例查对制度的执行，两例均没有查对登记号或住院号，只查对了姓名和年龄，大家查对登记号或住院号意识不强。
整改措施
科室进行查对制度培训，医生及学生加强对患者登记号或住院号的核对。
（八）图文报告质控：分析：本月抽查图像采集规范性及报告书写规范性整体较好，各医生能准确采集标准图像及完善报告内容，偶见少数出现漏图及报告书写错别字，原因在于采集图像过快，机器图像冻结反应不灵敏，采集器接触不良，报告书写后未检查。
整改：1、加强图像采集规范性督查。
2、每份报告书写完成后，报告医生及检查医生需再次核对无误后方可发出。
追踪记录：上月抽查整体很好，未发现明显错误，本月出现偶发错误，望再接再厉，持续改进！
所有报告错误例数及错误率（见下表）
图像采集规范性
报告书写规范性
总错误
错误例数
3
1
4
错误率
2.5%
0.8%
3.3%
各系统错误例数及占总数错误率（见下表）
普通彩超
产科彩超
妇科彩超、
阴超
浅表彩超
产前筛查
心血管彩超
错误例数
0
1
0
1
0
2
错误率
0
0.8%
0
0.8%
0
1.6%
（九)危急值：超声危急值问题分析
超声科11月上报危急值总例数为6例。
总查询到危急值例数为6例。
危急值上报率100%。
（十）医院感染分析：
针对本月情况：
全科人员及实习生学习医疗废物管理的相关知识及督促科室人员及实习生进行手卫生。
超声医学科手卫生依从性总结：
11月份被抽查洗手指征及次数：154次
全科手卫生依从性：72.73%
全科手卫生正确率：79.46%
（十一）超
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