2023超声医学科室质量与安全年终总结.docVIP

2023超声医学科年终总结

检查内容：

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室的根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2023年医疗质量运行情况总结如下：

一、质控指标目标值:

序号

质量与安全管理指标

目标值

1

设备运行完好率

≥95%

2

手卫生依从率

≥60%

3

手卫生正确率

≥75%

4

24小时提供超声检查服务

100%

5

超声医师月均工作量（US-HR-01)

580

6

超声仪器质检率（US-EQ-01)

100%

7

住院超声检查48小时内完成率（US-TL-01)

95%

8

超声危急值10分钟内通报完成率（US-CV-01)

100%

9

超声报告书写合格率（US-RE-01)

≥95%

10

乳腺病变超声报告进行乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类（US-RE-BR-01)

100%

11

门急诊超声报告阳性率（US-DR-01)

≥70%

12

住院超声报告阳性率（US-DR-02)

≥70%

13

超声筛查中胎儿重大致死性畸形的检出率（US-DR-OB-01)

100%

14

超声诊断符合率（US-DI-01)

≥85%

15

乳腺占位超声诊断准确率（US-DI-BR-01)

≥80%

16

颈动脉狭窄（≥50%）超声诊断符合率（US-DI-VA-01)

≥80%

2023年超声医学科优先改进指标

序号

指标名称

分子

分母

目标值

监测频率

1

超声诊断与手术符合率

科室实际情况

科室实际情况

≥85%

每月

2

超声科危急值10分钟内通报完成率

科室实际情况

科室实际情况

100%

每月

二、质控指标完成情况：

1.超声诊断符合率

2023年全年超声诊断符合率存在一定波动，但均符合科室超声诊断符合率，同时对不同设备，不同医生的符合率进行比较，以发现可能存在的差异和影响因素，同时根据分析结果发现科室超声诊断中存在的问题和不足之处，通过更多的培训和教育机会，改进设备质量，提高报告撰写用以提高超声诊断的符合率，同时根据评估的数据继续进行定期的评测和评估以确保改进的有效性。

3.超声危急值10分钟内通报完成率

2023全年超声危急值10分钟内通报完成率完成较好，每个月均达标。

3.门急诊超声报告阳性率及住院超声报告阳性率

2023年全年门、急诊超声报告阳性率及住院超声报告阳性率总体趋势呈上升趋势，其中3月、4月份门、急诊超声报告阳性率及住院超声报告阳性率略有下降升，原因分析3月、4月份主要原因为签发报告时，阳性未勾选，检查医师漏诊等原因，经过科室制定业务学习计划，并按计划组织学习，提升业务能力;对报告员进行培训，阳性结果时要勾选，与临床科室沟通等整改，5月、6月份门、急诊超声报告阳性率及住院超声报告阳性率明显上升，整改有效，10月、11月门、急诊超声报告阳性率因门诊正常检查较多，阳性略下降。

4.超声报告书写合格率

2023年全年年度书写报告率每月均合格，但每个月均存在波动，现分析以下原因：科室部分医师水平经验不足；不同病例复杂性不同，复杂病例需要更多专业知识及时间；时间压力，部分医师在繁忙时间工作需要尽快完成报告书写，导致医生无法充分审查和修改版。改进措施：提供持续的教育和培训，提高医生的技术水平和报告书写能力；设定合理的工作负荷和时间安排，减轻医生的时间压力；强化质量控制措施，确保报告的准确性和一致性。

三、不良事件例数及分析：全年按要求执行，四、医疗纠纷与投诉例数及分析：全年按要求执行，五、科室随访：全年按要求执行，六、疑难病例讨论：全年按要求执行,七、科室业务学习：全年按要求执行,八、查对制度：全年按要求执行,八、图文报告质控：全年按要求执行，十、危急值：全年按要求执行,十一、医院感染分析：全年按要求执行,十二、超声诊断漏诊、误诊分析反馈：：全年按要求执行。

存在问题：医疗纠纷与投诉一例

整改措施：工作中提高技术诊断水平并加强劳动纪律培训，改进医疗服务质量，加强管理和服务水平，提高患者满意度，减少医疗纠纷和投诉的发生，并为患者提供安全、高质量的医疗服务。。

记录人：杨**