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科室质量与安全管理小组活动记录（2022年8月）
活动时间：2022-9-29主持人：廖**记录人：杨**
科室质控指标
（一）上次存在问题：
收集科室相关系统数据问题，方便科室检查诊疗及核查数据，与信息科对接，完善相关功能。
（二）整改结果：与信息科已完成对接。
二、上月质控指标情况反馈：
上个月工作量数据：门急诊检查人次、住院检查人次、筛查人次、总检查人次。
时间
门急诊
住院
筛查
体检
总人次
2021.08
5760
2372
402
476
9020
2022.07
5688
2561
357
613
9033
2022.08
5388
1868
357
497
8127
8月份检查人次总体同比环比略有下降，跟疫情原因相关，继续优化检查服务。
超声医学科2022年度指标
科室质控指标目录
质控员
8月份实际得分
1.?超声报告阳性率≥70%
郭**
67%
2.?超声诊断与手术符合率≥80%
吴**
93%
3.?24小时提供超声检查服务100%
郭**
100%
4.?超声科危急值通报率100%
郑**
100%
5.?超声报告书写合格率≥95%
徐**
100%
6.?乳腺疾病超声报告BI-RADS分类率100%
郭**
100%
7.?乳腺BI-RADS5类超声诊断准确性≥90%
吴**
100%
8.?胎儿重大致死性畸形在超声筛查中的检出率100%
严**
胎儿重大致死性畸形无
9.?超声介入相关主要并发症发生率≤6%
周**
0%
超声医学科质控各项指标完成均较好。
不良事件例数及分析：无
（三）医疗纠纷与投诉例数及分析：无
（四）科室随访情况：
**市**区人民医院超声科病例随访登记表情况2022年8月
?
随访总人数
19
未随访到人数
2
?
腹部泌尿系
7
妇产科
8
?
乳腺
3
甲状腺
1
?
加强改进的地方
希望随访的结果可以更完善，可电话随访随访时间登记错误。
?
名字
人数
名字
人数
名字
人数
名字
人数
林**
1
罗**
0
祝**
0
郑**
2
廖怀粱
0
徐**
4
乐**
4
陈**
4
杨**
3
严**
0
郭**
1
吴**
0
（五）疑难病例讨论：
疾病名称：子宫平滑肌肉瘤汇报人：徐**
患者姓名:郑菊香性别：女年龄：64
主诉：左侧下腹部疼痛14天
现病史：患者左侧下腹部疼痛14天，无头晕，无胸闷气逼，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。精神好，纳食好，睡眠一般，大小便正常。
科室业务学习：经食管超声心动图汇报人：徐**
食道超声不受胸廓和肺部对心脏的影响，能更好的观察心脏内部的结构。
（七）查对制度：通过对各机房老师随机抽查检查医生、报告医生对患者检验核查制度均落实到位，两项核查方式，继续执行核查制度。
（八）图文报告质控：自评总结
2022年8月总共抽查报告例数：抽查每位有报告权限的医生各12份报告，共120份
抽查原则：按抽查安排表上的份数，以每位检查医生检查部位的第5份、第10份等5的倍数抽查。
所有报告错误例数及错误率（见下表）
图像采集规范性
报告书写规范性
总错误
错误例数
1
0
1
错误率
0.8%
0%
0.8%
各系统错误例数及占总数错误率（见下表）
普通彩超
产科彩超
妇科彩超、
阴超
浅表彩超
产前筛查
心血管彩超
错误例数
0
1
0
0
0
0
错误率
0
0.8%
0
0
0
0
分析：本月抽查图像采集规范性及报告书写规范性整体较好，各医生能准确采集标准图像及完善报告内容，偶见少数出现漏图及报告书写错别字，原因在于采集图像过快，机器图像冻结反应不灵敏，采集器接触不良，报告书写后未检查。
整改：1、加强图像采集规范性督查。
2、每份报告书写完成后，报告医生及检查医生需再次核对无误后方可发出。
追踪记录：上月抽查整体很好，未发现明显错误，本月出现偶发错误，望再接再厉，持续改进！
（九）危急值：
超声科8月上报危急值总例数为9例。
总查询到危急值例数为9例。
危急值上报率100%。
存在问题总结：继续保持危急值上报率100%，出现问题持续改进。
（十）医院感染分析：
针对本月情况，督促实习生学习手卫生知识。
强调做好每日超声仪器及周围环境的清洁工作。
超声医学科手卫生依从性总结：
8月份被抽查洗手指征及次数：111次
全科手卫生依从性：66.1%
全科手卫生正确率：79.49%
超声诊断漏诊、误诊分析反馈：
8月份病理科导入全院手术病理总人数738
手术前与超声科检查相关总人数195
超声检查与病理符合人数183，符合率93%。
分析：
超声检查结果受检查机器条件、受检者体位、检查医师操作手法等影响较大。当机器条件较差，受检者配合不佳，检查医师操作手法不当
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