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科室质量与安全管理小组活动记录（2022年10月）
活动时间：2022-11-29主持人：记录人：
科室质控指标
上次存在问题：心脏及血管收费问题
（二）整改结果：已修改心脏及血管收费项目，符合医保要求，并与信息科对接。
二、上月质控指标情况反馈：
上个月工作量数据：门急诊检查人次、住院检查人次、筛查人次、总检查人次。
时间
门急诊
住院
筛查
体检
总人次
2021.10
5480
2424
338
887
9137
2022.09
5375
1921
361
913
8579
2022.10
5397
2040
396
998
8728
10月份检查人次总体同比略有增加，环比略有下降，体检人次增加，继续优化检查服务。
超声医学科2022年度指标
科室质控指标目录
质控员
10月份实际得分
1.超声报告阳性率≥70%
72.5%
2.超声诊断与手术符合率≥80%
89%
3.24小时提供超声检查服务100%
100%
4.超声科危急值通报率100%
75%
5.超声报告书写合格率≥95%
96.7%
6.乳腺疾病超声报告BI-RADS分类率100%
100%
7.乳腺BI-RADS5类超声诊断准确性≥90%
100%
8.胎儿重大致死性畸形在超声筛查中的检出率100%
胎儿重大致死性畸形无
不良事件例数及分析：无
（三）医疗纠纷与投诉例数及分析：无
（四）科室随访情况：
**市**区人民医院超声科病例随访登记表情况
随访总人数
8
未随访到人数
3
腹部等
4
妇产科等
1
浅表等
3
心血管等
0
名字
人数
名字
人数
名字
人数
名字
人数
0
0
3
0
2
1
0
1
0
1
0
0
0
随访总结
随访总人数较少
疑难病例讨论：
姓名：性别：女年龄：73岁
科别：妇科病区床号：36
入院时情况：
自诉下腹部疼痛不适2年，反复阴道不规则出血2月余。无头晕乏力，无发热，无腹痛、腹部坠胀感等不适，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。体重无明显变化。
既往史：既往结扎病史，否认以往有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病史,否认有病毒性肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史,无药物及食物过敏史,无外伤史,否认输血史,按时进行预防接种,其它系统回顾未见异常。
科室业务学习：子宫肌瘤的超声诊断陈**
通过学习了解子宫肌瘤的常见超声形态，及诊断技巧。
（七）查对制度：通过对各机房老师随机抽查检查医生、报告医生对患者检验核查制度均落实到位，两项核查方式，继续执行核查制度。
（八）图文报告质控：
2022年10月总共抽查报告例数：抽查每位有报告权限的医生各12份报告，共120份
抽查原则：按抽查安排表上的份数，以每位检查医生检查部位的第5份、第10份等5的倍数抽查。
所有报告错误例数及错误率（见下表）
图像采集规范性
报告书写规范性
总错误
错误例数
2
4
6
错误率
1.7%
3.3%
5%
各系统错误例数及占总数错误率（见下表）
普通彩超
产科彩超
妇科彩超、
阴超
浅表彩超
产前筛查
心血管彩超
错误例数
1
1
1
1
0
1
错误率
0.8%
0.8%
0.8%
0.8%
0
0.8%
分析：本月抽查图像采集规范性整体较好，各医生能准确采集标准图像，偶见少数出现漏图;而报告书写上错误率略有所增加，存在个别错别字。原因在于采集图像过快，机器图像冻结反应不灵敏，采集器接触不良，报告书写后未检查。
整改：1、加强图像采集规范性督查。
2、每份报告书写完成后，报告医生及检查医生需再次核对无误后方可发出。
追踪记录：上月抽查整体很好，未发现明显错误，本月报告书写上出现偶发错误，望再接再厉，持续改进！
危（九)危急值：超声危急值问题分析
超声科10月上报危急值总例数为9例。
总查询到危急值例数为7例。
危急值上报率75%。
存在问题总结及分析：
目前危急值上报率不达标，漏报2例（1例异位妊娠、1例黄体破裂），应加强危急值上报意识，进一步改进。
整改措施：重新学习超声医学科危急值及上报流程，提高危急值上报率。
（十）医院感染分析：针对本月情况：
全科人员及实习生学习医疗废物管理的相关知识及督促科室人员及实习生进行手卫生。
超声医学科手卫生依从性总结：
10月份被抽查洗手指征及次数：153次
全科手卫生依从性：71.24%
全科手卫生正确率：77.98%
（十一）超声诊断漏诊、误诊分析反馈：
10月份病理科导入全院手术病理总人数699
手术前与超声科检查相关总人数148
超声检查与病理符合人数133，符合率89%。
分析：
本月体表包块误诊较多，多为不典型及较小包块，需要我们不断积累经验，提升知识储备以提高诊断水平。
本月阑尾炎漏诊较多，受患者因素、检查设备影响，部分阑尾炎诊断存在一定困难，需要超声医师检查
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