2025年胃癌病历模板(推荐) .pdfVIP

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

胃癌模板

主诉：

辅助治疗：胃癌术后n周余，第m疗程化疗后第x天

姑息治疗：胃镜发现胃癌n月，化疗m程后x天

（首次应写上腹不适*天；或原发灶、转移灶等的症状+持续时间）

现病史：按时间顺序，原则上篇幅不超过首页

1.起病情况：记录与疾病相关的症状、体征和就诊情况（主要症状包括上腹不

适，疼痛，呕血，黑便）

2.以往检查和治疗情况：在何时、何处进行过何种检查及治疗（如胃镜、影像

检查、淋巴结穿刺术、手术、化疗、放疗、介入包括支架植入等），

胃镜，淋巴结穿刺等：简明扼要的描述胃镜，胃镜病理及淋巴结穿刺结果，

详细结果应当在辅助检查中一一列举

CT等影像检查：忌罗列，应简明扼要，详细结果列于辅助检查中

手术：姑息术/根治术，病理类型，淋巴结情况（详细病理列于辅助检查中）

化疗：记录何种方案、何种剂量，多少疗程、疗效、重要毒性

放疗：记录照射部位、何种剂量，疗效、重要毒性

介入治疗情况：次数、药物，疗效，不良反应

3.目前治疗情况：记录目前治疗方案，剂量，疗程数、历次疗效（含影像学评估

、重要毒性

及症状改善情况）（含骨髓抑制情况及消化道反应，神经毒性，肝肾毒性）

4.一般情况：记录饮食，睡眠，大小便，体重下降等

首次病程录：现病史的概括，原则上篇幅不超过半页

1.起病情况：记录与疾病相关的症状、体征和就诊情况

2.以往治疗情况：只需记录治疗的时间、方案、疗效、转归，不必记录剂量和

毒性（特别是有多线治疗病史的，精炼的概括性描述）

3.本次治疗情况：只需记录本次治疗的时间、方案、疗效，不必记录剂量和毒

性

博观而约取，厚积而薄发。——苏轼

4.病理和影像学检查：需高度概括记录与本次治疗有关的结果

本科检查：重点为有无贫血，颈部、锁骨上淋巴结、腹部包块，肝脏，可增加其

他阳性体检结果

一般情况：贫血与否，皮肤粘膜黄染

全身浅表淋巴结：颈部、锁骨上

腹部：腹块、肝脾大小，腹水征

实验室检查：

病理结果：记录编号、部位、类型、所有免疫组化结果

影像学检查：记录日期、内容，应详细记录与目前治疗有关的，禁止简单拷贝（避

免出现只有多线治疗前的影像资料，而无本线治疗相关评价影像资料）

PET/CT：记录FDG异常代谢的部位（必要时SUV值）

诊断：

记录病理类型和分期，如胃癌术后TNM，或胃癌肝转移（TNM）

410XX1

诊疗计划：

首次病程录：完善检查，决定后续治疗

主治查房：接受何种方案治疗或参加何种临床研究

主任查房：目前可选的治疗包括那些，该患者接受何种方案治疗或参加何种临床

研究

注意事项：

主治查房：注意治疗后的不良反应

主任查房：注意化疗后的不良反应，特别是该方案的那些特异性毒性

注：上述内容均为提示，指导病史记录

不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

鉴别诊断：主治查房写2项，主任查房写3项（应包括第4项）

胃部病灶的鉴别

1.慢性胃炎：可以有上腹不适，嗳气，无规律性的腹痛，呕吐等非特异性的症