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医疗质量与安全管理档案
科室：_病理科___
年度：__2023年__
要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组。
2、本工作记录本由质控医生负责保管。
3、科室每年度要制订年度医疗质量与安全管理计划，根据每月会议内容制定下月管理重点。医疗质量控制指标要细化，分配落实到管理人，并每月监控。
4、每月至少召开一次“科室医疗质量与安全管理例会”，对质控指标进行汇报、分析，并做好会议记录。会议要求科室全体医务人员参加。每半年进行一次总结。
5、科室会议内容应当包括：上个月需要改进问题的整改情况反馈，本月的质控指标情况反馈，针对本月质控情况制定的整改措施等。
5、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范、临床操作规范以及科室医疗质量管理指标为质量评价标准。
6、对于医务科及质量管理科的检查反馈，科室要制定针对性整改措施，并列入医疗质量与安全管理计划。
目录
1、科室医疗质量与安全管理小组成员及职责
2、科室医生情况一览表
3、科室护士情况一览表
4、科室质控小组工作制度
5、医院和科室质控指标
6、科室医疗质量与安全管理小组工作计划
7、科室医疗质量与安全管理会议记录
8、科室医疗质量与安全管理小组总结（半年/年度）
一、科室医疗质量与安全管理小组成员及职责
科室医疗质量与安全管理小组工作职责
1、临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
2、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。
3、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。
4、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。
5、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。
6、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。
7、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
组长：
组长职责：作为本科室医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具开展医疗质量管理与自我评价；根据质控指标和标准完善本科室医疗质量管理相关指标体系。每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施，进行科室质量持续改进。
组员：
组员职责：负责对本科室质量与安全各项资料和指标进行收集、整理，形成科室医疗质量基础数据，及时报送本科室医疗质量管理相关信息。并对科室的医疗质量进行检查和考核。
二、科室医生情况一览表
序号
姓名
性别
职称
职务
毕业时间
毕业学校
学历
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
四、科室质控小组工作制度
1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
五、科室质控指标
2023年病理科质量与安全管理指标体系
一、医疗相关指标
序号
质量与安全管理指标
目标值
目标值依据
1
每百张病床病理医师数
7
三甲评审条款
2
每百张病床病理技术人员数
7
三甲评审条款
3
标本规范化固定率
98%
三甲评审条款
4
HE染色切片优良率
95%
三甲评审条款
5
免疫组化染色切片优良率
95%
三甲评审条款
6
术中快速病理诊断及时率
90%
三甲评审条款
7
组织病理诊断及时率
95%
三甲评审条款
8
细胞病理诊断及时率
95%
三甲评审条款
9
细胞学病理诊断质控符合率
上升趋势
三甲评审条款
10
术中快速诊断与石蜡诊断符合率
95%
三甲评审条款
11
12
13
14
15
16
17
18
优先改进指标
序号
指标名称
分子
分母
目标值
监测频率
1
免疫组化染色切片优良率
免疫组化染色优良切片数
同期免疫组化染色切片总数
95%
每月
2023年1月病理科医疗质量指标评价
一、医疗相关指标
序号
指标内容
实际数值
1
每百张病床病理医师数
3
2
每百张病床病理技术人员数
1
3
标本规范化固定率
100%
4
HE染色切片优良率
95.55%
5
免疫组化染色切片优良率
98.78%
6
术中快速病理诊断及时率
100%
7
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