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病理科检测项目及室内质控管理制度

制度编号

制定单位

制度名称

总页数

修订时间

CDYFY-M-H-BL-2022-1

病理科

病理科检测项目及室内质控管理制度

3

2023年4月

1.目的:

1.1通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据;

1.2防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；

1.3不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。

2.范围：整个病理科诊疗活动

3.权责：

3.1病理科质控组：切实做好病理科室内质控管理；

3.2医务处：负责监管。

4.定义：无

5.作业内容

5.1病理科全部检测项目

5.1.1活体组织病理检查：包括所有手术标本、身体各部位的穿刺组织标本（如肝组织、肺组织、肾脏穿刺等）和纤维胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜的活体标本，均可进行活体组织检查，其中肾脏穿刺是诊断肾炎以及分型的必备手段。

5.1.2术中冰冻切片检查一：—主要用于手术过程中的快速诊断，确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案，及了解恶性肿瘤的扩散情况等。

5.1.3快速石蜡切片检查：主要用于胃肠镜、纤支镜、宫腔镜、膀胱镜、喉镜等各种活检组织的病理诊断，可实现常规病理报告发出时间缩短在24小时内，是一种优质、安全、快速的病理检查方法，可以大大满足患者及临床对快速岀具病理报告的需求。

5.1.4疑难病理会诊：①线下病理玻片会诊；②互联网远程数字切片会诊。

5.1.5免疫组织化学检查：现开展190多种免疫组织化学检查项目，包括上皮性肿瘤标记物、间叶性肿瘤标记物、淋巴瘤系列标记物，神经源性肿瘤标记物，激素受体，癌基因蛋白等。用于疾病的诊断和鉴别诊断，以及判断某些恶性肿瘤的转归和预后。在病理诊断中，免疫组化已成为一种常用的手段，免疫组化对组织来源不明确的肿瘤进行鉴别诊断，发现微小转移灶，疑难病理诊断都有很大帮助，是不可缺少的。

5.1.6特殊染色检查：现有15种特染检查，如网状纤维染色、Masson染色、PAS及抗酸染色等，用于疾病的诊断和鉴别诊断。

5.1.8宫颈脱落细胞学：目前是大范围快速检查子宫颈癌及癌前病变最简便有效、准确的诊断方法。

5.1.9细胞病理检查与诊断：①体液细胞学检查；②脱落细胞学检查；③细针穿刺细胞学检查（包括B超引导下穿刺检查）；

5.1.11阴道菌检测：通过免疫荧光技术，用于标记妇科阴道分泌物中的各种细胞、细菌、真菌和滴虫，在同一载玻片上应用荧光显微镜同时检测，用于阴道微生物病原菌的荧光免疫形态检查。

5.1.12分子病理检查与诊断：荧光原位杂交（FISH）检测平台：现有FISH探针130余种，常见的包括：ALK重排、R0S1重排、HER-2扩增、lp/19q缺失、淋巴瘤双打击/三打击、辅助软组织肿瘤诊断等检测项目。

5.1.14免疫荧光检查：是将荧光色素与某些特异性抗体或抗原，以化学的方法结合起来，而后釆取荧光染料标记的已知抗原或抗体通过荧光光源，与受検者的病变组织切片中的抗体或抗原发生结合反应，反应后在荧光显微镜下观察是否含有荧光标记的抗原抗体复合物的存在，根据已知抗原或抗体，推知未知的抗体或抗原，以协助诊断。在肾脏活检病理诊断中具有重要的辅助诊断价值，其次还可以应用于皮肤活检病理诊断。

5.2病理科室内质控管理制度

5.2.1成立病理科室内质控管理小组，科主任任组长，下设：①标本检查和取材质控小组；②常规病理诊断质控小组；③术中快速冰冻病理诊断及外借会诊质控小组；④常规病理技术质控小组；⑤免疫组化质控小组；⑥分手病理质控小组；⑦细胞病理质控小组。

5.2.2建立本科质量控制管理活动记录。

5.2.3管理小组成员应定期对所属部门的工作进行监督和改进。对本科工作进行全面的考核、检查，并记录在册，如有失误及问题及时提出共同分析，找出原因，提出改进措施，限定改进时间，并检查上个周期工作落实情况，及时进行督导。

2.4将检查结果记入本科月量化考核表，根据不同情况进行处罚。同时上报院质控办。年终对全年工作进行总结考评。

注意事项：无

相关文件：《临床技术操作规范病理学分册》、《病理科建设与管理指南》。

使用表单：病理科相关室内质控管理活动记录表。

使用单位：医务处、病理科。

编制人

审核人

批准人

病理科全面质量管理与改进制度

制度编号

制定单位

制度名称

总页数

修订时间

CDYFY-M-H-BL-2022-2

病理科

病理科全面质量管理与改进制度

3

2023年4月

目的:

1通过全面质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据;

1.2防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；

1.3不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要