药师调剂差错与防范培训.pptVIP

用药差错按发生频率排列剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多规格或浓度错误药品错误（包括给予过期药品）剂型错误技术错误（包括不恰当的破坏药片）给药途径错误第17页，共37页，星期日，2025年，2月5日调剂差错案例分析第18页，共37页，星期日，2025年，2月5日药品名称引起的调配差错案例10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液第19页，共37页，星期日，2025年，2月5日药品剂量引起的差错案例1、药品打开包装盒抽取完药品后又把口再封上，再次调配时按全量发出。2、本身厂家装量不足，未经核对直接发出。第20页，共37页，星期日，2025年，2月5日处方：地高辛片0.25mg×7片每日1次每次0.5片实发：地高辛片0.25mg×7片每日1次每次2片小儿处方:氨茶碱片每次10mg（1/10片）,误为：每次100mg（每次1片）处方：盐酸吡格列酮片45mgtid×7（该药最大推荐剂量为45mg/1次/日）第21页，共37页，星期日，2025年，2月5日药品包装/规格引起的差错案例第22页，共37页，星期日，2025年，2月5日第23页，共37页，星期日，2025年，2月5日第24页，共37页，星期日，2025年，2月5日第25页，共37页，星期日，2025年，2月5日第26页，共37页，星期日，2025年，2月5日第1页，共37页，星期日，2025年，2月5日主要内容1.药品调剂相关法律法规2.差错的危害,类型,分级3.调剂差错案例分析4.调剂差错防范第2页，共37页，星期日，2025年，2月5日处方审核→药品调配（分包装）→标签粘贴→发药（交待）每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主观、客观并存的医疗问题。第3页，共37页，星期日，2025年，2月5日调剂差错应该给的药≠实际给的药《三级综合医院评审标准实施细则》(4．15．3．5)1．有差错分析制度和改进措施，定期进行差错防范培训。2．调剂室年出门差错率≤0．01%。第4页，共37页，星期日，2025年，2月5日保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止用药差错是药师的职责。第5页，共37页，星期日，2025年，2月5日药品调剂相关法律法规《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十四条患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国药品管理法》第四章医疗机构药剂管理第二十七条 医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。第6页，共37页，星期日，2025年，2月5日《处方管理办法》第五章处方的调剂第二十九条 取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处方调剂工作。第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”；。。。。。。第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部责令改正、通报批评，给予警告；并由所在医疗机构或者上级单位给予纪律处分。药品调剂相关法律法规第7页，共37页，星期日，2025年，2月5日《医疗事故处理条例》第一章总则第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。药品调剂相关法律法规第8页，共37页，星期日，2025年，2月5日给病人及家属带来痛苦及伤害甚至生命危险给医院各级领导及差错当事人带来巨大的精神压力给医院的正常秩序造成混乱给医院造成经济上的损失，有时是巨额赔偿给医院的信誉带来很大的损失差错的危害第9页，共37页，星期日，2025年，2月5日美国每年因用药差错造成的伤害约8.9亿美元每年约1300万人因差错受到伤害美国每年约有9,800人因为吃错药品而丧命。差错的危害第10页，共37页，星期日，2025年，2月5日FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析41%病例存在给药剂量不当16%病例为给药错误10%病例是给药途径错误2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。差错的危害第11页，共3