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研究报告

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捷美丰友化工有限公司“9.7”较大氨泄漏中毒事故调查报告

一、事故概述

1.事故发生时间及地点

(1)2023年9月7日，我国某省捷美丰友化工有限公司发生了一起严重的氨泄漏中毒事故。事故发生在该公司的一号合成氨车间，该车间主要负责氨的生产和储存。当天下午14时左右，车间内一台氨合成塔突然发生泄漏，导致大量氨气泄漏至车间外环境。

(2)根据初步调查，事故发生时，氨合成塔内压力急剧升高，超出了设计安全范围，导致合成塔壳体破裂，氨气迅速外泄。泄漏的氨气在车间外迅速扩散，造成了周围环境的严重污染。事故发生时，车间内有10名员工正在作业，其中6人因吸入氨气中毒被紧急送往医院救治。

(3)事故发生后，捷美丰友化工有限公司立即启动应急预案，组织人员进行现场救援和事故处理。同时，当地政府相关部门也迅速介入，对事故现场进行封锁，防止氨气进一步扩散。经初步估算，此次事故共造成3人死亡，3人重伤，直接经济损失超过500万元人民币。事故原因正在进一步调查中。

2.事故发生经过

(1)2023年9月7日14时，捷美丰友化工有限公司一号合成氨车间内，氨合成塔突然发生异常响动，随后，一股刺鼻的氨气味弥漫开来。车间内的员工立即意识到可能发生了泄漏，纷纷撤离现场。然而，由于泄漏点位于塔顶，氨气迅速扩散至整个车间，并蔓延至车间外。

(2)事故发生后，车间管理人员立即通知了公司应急指挥部，并启动了应急预案。应急指挥部迅速组织救援队伍，使用专业的防化装备进入泄漏区域进行排查。同时，车间外的消防队员也赶到现场，对泄漏区域进行警戒，防止人员进入危险区域。

(3)在救援过程中，发现氨合成塔顶部出现裂缝，氨气正是从裂缝处泄漏出来。救援人员立即采取措施，关闭了泄漏点的进出口阀门，并利用喷淋系统对泄漏区域进行稀释。同时，医院接到通知后，紧急出动救护车和医护人员，对受伤员工进行救治。经过数小时的紧张救援，泄漏得到有效控制，事故现场逐渐恢复平静。

3.事故影响范围

(1)捷美丰友化工有限公司“9.7”较大氨泄漏中毒事故对周边环境造成了严重影响。事故发生时，泄漏的氨气迅速扩散至周边居民区、学校、医院等重要场所，导致这些区域内的空气质量急剧下降。根据初步监测数据，事故区域内的氨浓度超过了国家标准限值，对周边居民的呼吸系统健康构成了潜在威胁。

(2)事故影响范围还包括了周边的农业生产。由于氨气具有强烈的腐蚀性，泄漏区域内的农作物受到了污染，部分作物生长受到了抑制，甚至出现了死亡现象。这对当地农民的经济收入造成了严重影响。

(3)此外，事故还波及到了交通领域。事故发生后，当地政府迅速采取交通管制措施，关闭了事故区域附近的道路，以防止事故进一步扩大。这导致了一定程度上的交通拥堵，给市民的出行带来了不便。同时，事故调查和救援工作的开展也受到了一定影响。

二、事故原因分析

1.设备设施原因

(1)事故发生的关键设备——氨合成塔，其设计存在缺陷。该塔的承压能力未能满足长期稳定运行的要求，导致在压力波动时发生破裂。合成塔的密封性能不佳，存在泄漏隐患，未能有效防止氨气泄漏。

(2)氨合成塔的维护保养工作未能得到充分重视。在日常运行中，设备存在磨损、腐蚀等问题，但未能及时进行检修和更换。此外，监控系统的故障未能及时发现，未能对设备运行状态进行有效监控，增加了事故发生的风险。

(3)事故发生时，氨合成塔的紧急切断阀未能正常工作。该阀是防止氨气泄漏的重要安全设施，但在事故发生时未能及时切断泄漏源。这表明设备在紧急情况下未能发挥应有的安全保护作用，是事故发生的重要原因之一。

2.操作人员原因

(1)事故发生时，操作人员对氨合成塔的运行状态监控不足。在压力急剧升高的情况下，操作人员未能及时察觉到异常，导致未能采取有效的预防措施，从而使得泄漏事故发生。

(2)操作人员缺乏必要的应急处理能力。在事故发生初期，操作人员未能迅速判断泄漏原因，未能正确使用应急设备，如紧急切断阀等，导致泄漏无法及时得到控制。

(3)操作人员对设备操作规程的遵守存在疏忽。在日常工作中，部分操作人员未能严格按照操作规程进行作业，如未穿戴必要的防护装备、未进行必要的设备检查等，这些违规行为增加了事故发生的风险。

3.管理原因

(1)公司安全生产责任制落实不到位。在事故发生前，公司对安全生产的重视程度不足，未能有效传达和执行安全生产责任制，导致现场安全管理混乱，安全隐患未能得到及时排查和整改。

(2)安全教育培训工作存在缺陷。公司对员工的安全教育培训不够全面和深入，员工对氨气泄漏的危险性认识不足，缺乏应对突发事件的能力，未能有效预防事故的发生。

(3)应急预案的制定和演练不足。公司虽然制定了应急预案，但在实际操作中，应急预案的针对性和实用性不足，缺乏定期演练，导致员工在实际事