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诊疗经过陈述报告

患者男，63岁，因“车祸致全身多处疼痛伴活动受限3小时”于2023年09月22日19:58入院。于2023年09月22日下午5点左右；在道路上骑电瓶车与其他电瓶车发生车祸，左膝关节跪姿着地后即感疼痛剧烈，不敢正常活动，伤后无昏迷，否认有头晕、头痛及恶心、呕吐症状。遂来我院急诊就诊，查X线提示：左侧胫骨上端骨折，建议手术治疗，急诊拟“1、左胫骨上端骨折”收入我科住院治疗，既往体健。入院体格检查：生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常。专科检查：患者被动仰卧体位，痛苦面容，合作。左膝关节周围可见弥漫性肿胀，左膝关节前方皮肤擦伤灶，胫骨近端周围压痛，可扪及骨擦感。膝关节活动受限。双下肢等长，足、踝活动正常，足趾血运、感觉、运动正常。辅助检查：本院DR提示：左侧胫骨上端骨折。入院后完善相关检查：尿常规、大便常规：无明显异常；生化：血常规：2023-09-23血常规住院:白细胞(WBC)11.47*109/L,单核细胞数目(MON#)0.66*109/L,红细胞(RBC)4.61*1012/L,血红蛋白(HGB)142g/L；血凝五项：无明显异常。心电图：1.窦性心律2.正常心电图。待肿胀消退可，排除绝对手术禁忌症，于2023年9月28日在腰硬联合麻醉下行左侧胫骨上段骨折切开复位内固定术，按照胫骨上段常规手术入路，伤侧肢体手术区域皮肤用碘伏消毒，铺无菌巾单，手术顺利；术后给予甘露醇消肿、低分子肝素钙抗凝；头孢呋辛抗炎等对症支持治疗，嘱患者按照胫骨骨折术后进行功能锻炼，术后第二天，第四天，第六天常规换药治疗；未见明显红肿；体温不高；于2023-10-04患者感觉疼痛减轻，病情良好，予以办理出院回家；在家中感发热发烧，左下肢及切口周边感红肿不适；于2023-10-07“发现左下肢红肿热痛3天余”办理入院，查体：左下肢广泛红肿，皮肤高；左下肢外敷料包扎中，部分渗血渗液，揭开敷料可见左小腿上方局部红肿，皮温高，有压痛，局部创口液化样渗出，无明显波动感；诊断：1.(左下肢)蜂窝织炎，2.(左下肢)手术后切口脂肪液化；入院后予以换药治疗，并在创口渗出处取培养；培养结果：金黄色葡萄球菌；根据药敏用药治疗；血培养（-）；积极换药引流治疗；后经两次创口分泌物培养未见明显细菌；予以停用抗生素治疗；目前左下肢创口无明显渗出，少许渗液，创面肉芽新鲜，皮温不高；病情稳定；予以继续换药治疗；病情好转后于2023-10-31办理出院。

创伤关节骨科

2023年11月02日