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**市**区人民医院
生物制剂使用同意书
姓名:性别:女年龄:52岁科室:创伤关节骨科床号:17住院号:
过敏史:t无¨有哮喘史:t无¨有癫痫:¨有t无癔病史:¨有t无
在你的治疗过程中需要使用生物制剂(О促红细胞生成素、О粒细胞集落刺激因子、О粒-单细胞集落刺激因子、О干扰素、О白细胞介素-2、О白细胞介素-11、О神经细胞生长因子、О单克隆抗体、⊙人血白蛋白、О人静脉丙种球蛋白、О冻干纤维蛋白原、О凝血酶原复合物、О浓缩Ⅷ因子血浆、О脑活素、О胸腺肽、О抗淋巴细胞球蛋白、О抗胸腺球蛋白。其他:),在这些生物制剂使用过程中可能出现以下反应:
局部反应:注射局部出现红、肿、热、痛;
全身反应:发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、恶心、呕吐等,严重者可能出现血清病、过敏性休克。如同意使用上述所指定的一种或几种生物制剂治疗时请予签字为据。
患者签名:
患者家属或授权委托人签名:与患者关系:
经管医师签名:日期:2023年03月27日18:28
上级医师签名:日期:2023年03月27日18:28
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