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中国人寿〔2016〕医疗保险020号
请扫描以查询验证条款
中国人寿保险股份有限公司
国寿康悦医疗保险（B款）利益条款
第一条保险合同构成
国寿康悦医疗保险（B款）合同(以下简称本合同)由保险单及所附国寿康悦医疗保险（B款）
利益条款（以下简称本合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、声明、
批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。
第二条投保范围
凡出生二十八日以上、六十周岁以下的身体健康者，均可作为被保险人，由具有完全民事
行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。
第三条保险期间和续保
本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。
投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公
司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保
至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。
第四条保险责任
在本合同有效期内，本公司承担以下保险责任:
一、住院医疗费用保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）
后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人
每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按
照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。
本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、
膳食费和其他费用之和。
二、特殊门诊医疗费用保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）
后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放
射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其
每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的特殊门诊治疗费用，本公司按照本
合同医疗保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。
每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的特殊门诊医疗费用保险金以保单年
度内特殊门诊医疗费用保险金额为限。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的
特殊门诊医疗费用保险金与住院医疗费用保险金之和以保单年度内医疗费用保险金额为限。
本合同有效期内，本公司对被保险人累计给付的特殊门诊医疗费用保险金与住院医疗费用
保险金之和以合同有效期内医疗费用保险金额为限。
第五条保险金额、给付比例、免赔额和医疗保险金计算方法
一、保险金额
1.保单年度内医疗费用保险金额
每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给
国寿康悦医疗保险（B款）利益条款（第一页）
付的医疗保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险
金计入被保险人开始住院日所在保单年度。
保单年度内医疗费用保险金额为1,000,000元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为
500,000元。
2.合同有效期内医疗费用保险金额
本合同有效期内，合同有效期内医疗费用保险金额是指本公司在本合同以及各续保合同保
险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。
合同有效期内医疗费用保险金额为5,000,000元。
二、给付比例
本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，
但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。
三、免赔额
本合同约定的年度免赔额为10,000元。
四、医疗保险金计算方法
在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需
且合理的医疗费用给付医疗保险金的计算方法如下：
医疗保险金=（保险期间内累计必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保
险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内本公司累计已给
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