川崎病主持或主治解决本专业疑难问题病案分析报告或技术工作报告.docVIP

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主持或主治解决本专业疑难问题

病案分析报告或技术工作报告

单位：**区人民医院申报人：周**申报职务：副主任护师所在科室：儿科

解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例

1例川崎病病例分析报告

护理疑难病例讨论记录:

时间：2020年3月1日

地点：儿科健教室

主持人：

参加人员：

病案介绍

1、患者：性别：男年龄：9个月住院号：

2、患者因5天前，患儿无明显诱因出现发热，稽留高热，热峰39.6℃，无昼夜差异，无寒战，无抽搐，无咳嗽，昨日起出现眼红、唇红，全身多发皮疹，门诊抗病毒治疗2天，症状无缓解，门诊血常规：WBC:17.96×10^9/L，NEU%:63.9%，LYM%:24.8%，CRP：108.7mg/L。胸片示：两肺纹理稍增多。拟诊“1、发热2、川崎病？”收治入院。病期，患者精神、纳食、睡眠一般，大小便正常。既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无药物过敏史，无外伤手术史，无食物过敏史，无输血史。第3胎，第3产，足月顺产，出生体重：3.5Kg，无产时缺氧窒息史，母乳喂养至今，生长发育正常，按时进行预防接种。父母体健，非近亲婚配,否认家族性遗传病史,家族中否认有传染性疾病患者。

3、查体：体温：39.5℃,脉搏:130次/分,呼吸：32次/分。

一般状况：发育正常,营养中等,正常面容,神志清楚,精神一般，呼吸平顺,查体合作不满意。全身皮肤可见散在红色斑丘疹,无水肿,皮肤弹性正常。颈部可扪及数枚直径约1cm大小淋巴结。头颅大小正常,前囟未闭,眼睑无水肿，球结膜充血,未见脓性分泌物，双眼各向运动自如,巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆,对光反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻外形正常，鼻翼无扇动，口唇红，口腔黏膜弥漫性充血，杨梅舌，咽红，双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓外形无畸形，两侧对称，局部无隆起或凹陷,双侧呼吸运动对称，呼吸规整，两肺呼吸音粗，双肺未闻及固定干湿性啰音,心率:130次/分，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大,肠鸣音正常，肛周稍红，未见脱皮。四肢活动自如、无畸形,手足无明显肿胀，未见帽状脱皮。生理反射存在，病理反射未引出。

4、专科情况：无

5、实验室检查：

血常规：WBC:17.96×10^9/L，NEU%:63.9%，LYM%:24.8%，CRP：108.7mg/L。

6、辅助检查：

胸片示：两肺纹理稍增多。

二、初步诊断：

1、发热2、川崎病？

三、诊断依据

1、发热5天，全身多发皮疹2天；????

2、查体：体温：39.5℃,脉搏:130,呼吸：32次/分,精神一般，呼吸平稳，全身皮肤可见散在红色斑丘疹,眼睑无水肿，球结膜充血,未见脓性分泌物，鼻翼无扇动，口唇红，口腔黏膜弥漫性充血，杨梅舌,齿正常，咽红，颈部可扪及数枚直径约1cm大小淋巴结,肺呼吸音粗，双肺未闻及固定干湿性啰音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音，肛周稍红，未见脱皮手足无明显肿胀，未见帽状脱皮。

四、鉴别诊断：

1.猩红热：发热、咽痛和扁桃体充血、肿大，有的有脓性分泌物，发热24小时内出疹，24小时内皮疹出齐，皮肤弥漫性发红，其上有粟粒疹，疹间无正常皮肤，可有贫血划痕征、环口苍白圈、帕氏线、杨梅舌等特殊体征，退疹后有糠麸样或片状脱皮。重型患儿高热，皮疹密集，甚至为出血性皮疹，全身中毒症状重。外科型猩红热患儿有皮肤化脓性病变，全身症状轻，常无咽部症状，侵入部位周围最先出现皮疹且较明显。

2.药疹?有使用药物史；皮疹为多形性(可为猩红热样皮疹)；感染中毒症状轻；无咽峡炎及杨梅舌表现；停药后症状减轻，抗生素治疗无效。

3.多形性渗出性红斑：诊断本病的主要特征为突然发病，有紫红色皮疹，对称分布，有自发性恢复和反复发作倾向，靶样皮疹为特征性表现。可表现为多形性渗出性红斑，有眼部症状、口腔黏膜损害及其他系统症状，根据上述特征容易作出诊断。实验室检查：白细胞轻度增加，血沉加速，CRP强阳性。

五、诊疗计划

1、告病重，按儿科护理常规，混合喂养，一级护理；??

2、完善大小便常规、肝肾功能、心肌酶、血液培养、降钙素原、电解质、血沉、抗“O”及心脏超声等相关检查；

3、予以免疫球蛋白封闭受体、阿司匹林抗血小板聚集治疗。

六、护理讨论记录：

周**主管护师：针对病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论，希望大家根据病人目前提出相关护理问题，为病人的护理提供积极有效的措施。

肖**护师1.体温过高：感染，免疫反应。

护理措施：1.降低体温，保持病室温度在22-24度，湿度在50%-60%。

保持病室安静，通风，必要时遵医嘱给予退热剂。

2.监测体温变化，观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥的发