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农户和家庭成员增减原因备注选项表

数据提取时间一系统预置

基础信息

户类型：*脱贫户*防止返贫监测对象(未消除风险/已消除风险)

*一般农户?一系统预置(不可修改)

姓名

与户主关系

身份证号码

劳动力

(分三类)

增减?备注

张三

本人

普通(技能)劳动力

详见?附录

李四

弱或半劳动力

无/丧失劳动力

脱贫户、监测对象牛羊养殖情况

注：如果待排查户为脱贫户、监测对象，则填写牛羊养殖情况(据实填写，若无可空)

1.肉牛(不含牦牛，含小牛犊)：存栏数量(头)

年度出栏数量(去年10月1日至当前)(头)

2.羊：存栏数量(只)

年度出栏数量(去年10月1日至当前)(只)

3.xxxx年度户生产经营性收入中牛羊(不含耗牛)售卖净收入为元

家庭收入支出情况(倒推连续12个月的家庭纯收入)

1.家庭人均纯收入

(1)经初步研判家庭人均纯收入高于8300元，则按如下收入区间分段勾选：

*8300元—1万元(含)

*1.2万元—1.6万元(含)

*2万元—3万元(含)

*1万元—1.2万元(含)

*1.6万元—2万元(含)

*3万元

(2)经初步研判家庭人均纯收入低于或等于8300元，则填写家庭整户收入支出信息如下：

A.生产经营性收入

B.工资性收入

C.转移性收入

D.财产性收入

E.生产经营性支出

2.是否存在合规自付支出*是*否

3.是否存在理赔收入*是*否

“三保障”和饮水安全成果巩固情况

是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学?*是/*否

是否有家庭成员未参加城乡居民(职工)基本医疗保险?*是/*否

是否住房出现安全问题?*是/*否

是否饮水出现安全问题?*是/*否

综合上述情况研判，是否存在返贫致贫风险

*否

*是(*因病/*因学/*因安全住房/*因安全饮水/*因残/*因自然灾害/*因意外事故/*因产业项目失败(*因价格下降/*其他)/*因务工就业不稳/*缺劳力/*其他)