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儿科风险评价

2023年4月22日

确认风险、分析风险、评估风险

序号

潜在危害事件

造

成

的

结

果

严

重

度

发

生

的

原

因

发

生

率

目前管理机制

侦

测

度

风

险

优

先

系

数

预

防

措

施

可

监

测

1

病人跌倒坠床

8

4

v

3

96

2

病人自杀

8

1

5

40

3

病人或家属高危用电设备

5

6

7

210

4

病人食物中毒

5

病人服用自备药物未告知

7

4

7

196

6

病人没有吃药

7

护士漏了巡查

8

医师重要交班遗漏

9

医师危急值忘了处理

10

治疗遗漏

11

治疗延迟-紧急用药延迟

12

提供错误的治疗

13

医嘱执行错误

14

未正确执行手卫生

15

传染病病人隔离不确实

16

多重耐药病房防护隔离不确实

17

病房设施造成伤害

18

照护员（家属）逾越或疏忽照护

19

暴力或违反秩序事件

20

针刺伤（医护或病人）

21

管路滑脱

FMEA评分说明

严重度

分数

描述

定义

1

轻微或没有影响

受到影响但不明显

2

3

轻度影响

过程中受到轻微影响（需要加强观察）

4

5

中度影响

在过程中受到明显的影响

（伤害指需要检查或加强观察）

6

微小伤害

在过程中受到明显影响且造成伤害

（通常需要接受治疗的程度）

7

8

大伤害

受到较大的伤害事件（通常需要接受治疗的程度，可能延长原有治疗时间）

9

10

灾难行影响或终身伤害或死亡

造成的伤害是不可复原的终身伤害或死亡

发生率

分数

描述

定义

机率

1

微少的几乎不存在

过去尚未有任何发生记录

＜=1/10000

2

3

很低的发生可能

有可能，过去有单一发个案，但机率很低

1/5000

4

5

中度的发生可能

有发生记录，但案件不多

1/200

6

7

高度的发生可能

有发生记录，且一段时间内会重复发生

1/100

8

9

绝对会发生

一段时间内几乎会再度发生

＞1/20

10

侦测度

分数

描述

定义

机率

1

绝对可以侦测

几乎发生了就立即可知差

10/10

2

3

很大的机率可以侦测

很可能被侦测到

7/10

4

5

中度程度可侦测

中度程度可被侦测到

5/10

6

7

不太容易被侦测

不太容易被侦测

2/10

8

9

几乎无法被侦测

任何环节都难以被侦测

＜0/10

10

确认问题

分析

评估

使用头脑风暴

维度相乘

严重度×发生率×侦测度

定量8020原则

二、处理风险

2023年儿科科室风险评价分析报告

报告人：郑**

评价日期：2023年4月22日

评价人员：全科室医务人员

评价结果：

潜在危害事件

可能因素

干预措施

进行日期

负责人

病人坠床

1.患儿家属防范意识不强

2.患儿调皮、好动

3.护士宣教不到位

1.入院时及责任护士加强宣教

2.加强患儿家属防范意识

3.加强巡查，及时制止危险行为

2023年4月22日

杨**

病人用药错误

1、医师开药未核对病人

2、护士未严格三查八对

3、患儿家属喂错药物

1、严格执行查对制度

2、经常询问家属口服药喂服情况

2023年4月22日

郑**

病人发生输液反应

1、护士配药时不规范

2、换药瓶时消毒不严格

3、未及时发现病人不适

1、详细询问患儿过敏史；

2、严格手卫生；

3、加强巡查，及时发现病人不适

2023年4月22日

郑**

医院感染暴发

1、患儿病情早期表现不明显，检验结果有误差，诊断难以明确。

2、医护人员手卫生不到位；

3、患儿家属院感意识薄弱

1、坚持三级查房制度的实施，尽早明确患儿诊断；

2、加强医护人员及患儿家属的手卫生；

3、加强隔离病房管理

2023年4月22日

郑**

抢救病人时急救设备故障

设备维护不到位

设备使用不当

1、定期进行设备维护检修；

2、正确使用相关设备

2023年4月22日

杨**

2022年儿科科室风险评价再评价分析报告

潜在危害事件

可能因素

干预措施

效果对比

患儿坠床

1.目前我科住院床比较高家长上下不方便，如有坠床受伤较严重。

2.病房病床设有护栏，但患儿不能很好地配合经常自行放下护栏。

3.部分患儿家属文化素质低，对某些文字形式的警示标志视而不见，形成隐患。

1.告知家长患儿不可在病床上独自玩耍，及时上起护栏；

2.加强患者与家属的宣教，以文字、口头等形式提醒家长注意安全。

3.由于疾病或服用导致头晕药物护士提前做好宣教，教会患儿及家属起床“三部曲”，增加病房巡视频率。

坠床事件明显减少

患儿病情突变

患儿患病有明显的季节性，如夏季高热惊厥、秋季腹泻、冬季肺炎、春季流感

2.年龄不同疾病不同的原因受干扰因素影响造成病情突变。

3.年轻护士缺乏临床危重患儿护理经验，不能及时发现，紧急处理突发状况。

1.医务人员做好家长宣教，告知家长不能离开患儿。

2.病情较重要有高年资护士护理，做到经常巡视观