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研究报告

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2025年医疗机构自查报告(2)

一、自查工作概述

1.1.自查工作背景

(1)自2025年起，随着我国医疗卫生体制改革的深入推进，医疗机构面临着更加严格的监管和更高的服务要求。在新的形势下，为确保医疗服务的质量和安全，医疗机构开展自查工作显得尤为重要。自查工作不仅有助于发现和解决医疗机构在运营管理中存在的问题，还能够促进医疗机构不断完善管理制度，提高医疗服务水平。

(2)近年来，我国医疗机构在发展中取得了一定的成绩，但也暴露出一些问题，如医疗服务质量不高、医疗安全事件频发、人员素质参差不齐等。为提升医疗机构整体水平，国家卫生健康委员会等部门对医疗机构自查工作提出了明确要求，要求医疗机构全面排查安全隐患，加强内部管理，确保医疗服务质量。

(3)在此背景下，本医疗机构积极响应国家号召，认真组织开展自查工作。自查工作旨在全面梳理医疗机构在医疗服务、医疗安全、药品与医疗器械管理、人员管理等方面的现状，查找不足，制定改进措施，以促进医疗机构的持续改进和发展。通过自查，本医疗机构将努力提升医疗服务质量，保障患者安全，为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务。

2.2.自查工作目标

(1)自查工作的首要目标是确保医疗服务的安全性和有效性，通过全面排查和评估医疗服务的各个环节，识别潜在的风险和隐患，并采取相应的预防措施，以降低医疗事故的发生率。

(2)其次，自查工作旨在提高医疗服务的质量水平。通过对医疗服务流程、技术操作、护理服务等方面的深入审查，发现并改进服务质量问题，提升患者满意度，树立良好的医疗机构形象。

(3)此外，自查工作还致力于强化内部管理，优化资源配置，提升医疗机构的管理效率。通过梳理管理制度，完善内部监督机制，促进医疗机构各项工作的规范化、科学化，为持续改进和发展奠定坚实基础。

3.3.自查工作方法

(1)自查工作采用了多种方法，首先是通过查阅文件和记录，包括医疗服务记录、患者投诉记录、内部管理制度等，对医疗机构的各项工作进行系统性的回顾和分析。

(2)其次，组织现场检查，由专门的自查小组对医疗机构的各个部门进行实地考察，包括病房、手术室、药房、检验科等，以直观了解实际运行情况，并对照相关标准进行评估。

(3)此外，自查工作还引入了问卷调查和访谈环节，通过发放问卷和与医护人员、患者及家属的访谈，收集多方面的意见和建议，从而更全面地评估医疗机构的整体状况，为改进工作提供依据。

二、制度建设与执行情况

1.1.制度建设情况

(1)本医疗机构在制度建设方面，始终坚持以国家和地方卫生健康政策为指导，结合自身实际情况，建立健全了一系列医疗、护理、药品、器械、财务等方面的管理制度。这些制度涵盖了医疗服务流程、医疗质量控制、医疗安全管理、医疗废物处理等多个方面，旨在规范医疗行为，保障患者安全。

(2)制度建设过程中，我们注重制度的科学性和可操作性，通过多次修订和完善，确保制度能够适应医疗机构的实际需求。同时，我们还建立了制度执行情况的监督机制，定期对制度执行情况进行检查，确保各项制度得到有效落实。

(3)在制度建设过程中，我们注重制度的培训和宣传，通过组织专题培训、发放宣传资料等形式，提高全体医护人员对制度的认识和理解，增强制度执行的自觉性和主动性。此外，我们还鼓励医护人员提出改进建议，不断完善制度体系，提升医疗机构的整体管理水平。

2.2.制度执行情况

(1)本医疗机构对制度的执行情况给予了高度重视，通过设立专门的执行小组，定期对制度执行情况进行跟踪和监督。在医疗服务过程中，医护人员严格遵守各项操作规程和规范，确保医疗行为符合制度要求。

(2)为了确保制度执行到位，医疗机构实行了责任制，将制度执行情况纳入绩效考核体系，对不遵守制度的行为进行严肃处理。同时，通过内部审计和第三方评估，对制度的执行效果进行评估，及时发现问题并采取纠正措施。

(3)在日常工作中，医疗机构注重制度的宣传和培训，定期组织医护人员学习最新制度，强化制度意识。通过开展制度执行情况的案例分析，提高医护人员对制度重要性的认识，从而提高制度的执行效果。此外，医疗机构还建立了信息反馈机制，鼓励医护人员及时反馈制度执行中遇到的问题，以便及时调整和完善制度。

3.3.制度完善与改进措施

(1)针对制度执行过程中暴露出的问题，本医疗机构决定采取一系列措施进行完善和改进。首先，将组织专门的评估小组，对现有制度进行全面审查，识别制度中的不足和漏洞，确保制度能够适应不断变化的医疗环境。

(2)其次，将加强制度培训和教育，通过多种形式提高医护人员对制度的理解和执行能力。同时，建立持续改进机制，鼓励医护人员积极提出改进建议，对合理的建议进行采纳和实施，以不断优化制度体系。

(3)此外，医疗机构还将加强内部监督和外部评