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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》
中心卫生院
院感管理考核标准
一、院感组织管理（20分）
管理体系完整（5分）：
１.健全医院感染管理体系，实行单位主要负责人负责制（医院住院床位100张
床位以上应成立感染管理委员会，设有感染管理科和临床、医技科室院感监控小
组三级网络体系,负责日常工作开展；有满足实际开放床位医院感染监测工作的
专职人员（200-250张床配备1名）；100张床位以下的医院应成立医院感染
管理小组，临床、医技科室院感监控小组的二级网络体系，应设定医务科或护理
部专职或兼职人员负责日常工作开展）。
２.指定院领导负责分管院感工作。
3.配备专职（兼职）人员负责具体工作。
4.专职（兼职）人员经过专门培训，持证上岗。
5.院感工作年头有计划年终有总结。现场查看，一项不合格扣1分。
管理制度健全（10分）：
建立医院感染管理制度，含清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、重点部门感染的预
防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医
疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。现场查看资料，无
制度全扣分，不全每项扣1分。
在职培训（5分）：
1.建立医院感染管理的在职培训教育制度，有培训计划和落实措施，定期对本院
职工进行预防医院感染的宣传与教育，有资料可查。
2.医务人员每年接受培训时间不少于6学时，岗前培训不少于3学时。
3.有对2016年国家卫计委颁布的10部新规范的培训。现场查看资料，培训少
1学时扣1分。
二、基础措施（19分）
房屋建设（3分）：
1.布局流程遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区相对独立，布局
合理，标识清楚，建立日常清洁、消毒隔离制度。
2.执行预检分诊制度。
3.有针对传染病传播途径的隔离措施，备有一定数量的个人防护设施。
每项1分，一项不合格扣1分。
环境管理（2分）：
１.环境与物体表面清洁。当受到患者血液、体液等污染时，先去除污染物，再
清洁与消毒。
2.清洁用具应分区使用，标志清楚、定位放置。
每项1分，一项不合格扣1分。
医疗器械器具的消毒管理（2分）：
１.耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭
菌。
２.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。
吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
每项1分，一项不合格扣1分。
消毒药械、一次性无菌用品管理（4分）：
１.采购一次性无菌医疗用品索要三证即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产
品注册证》、《医疗器械经营许可证》，消毒剂应索要《消毒产品生产企业卫生许
可证》《消毒产品卫生安全评价报告》，其复印件应在医院感染管理专、兼职人员
处备案。
２.建立采购进货、验收、出入库登记制度。少一个证扣一分，登记不全扣1分。
抗菌药物管理（3分）：
１.制定抗菌药物管理的规章制度。
２.每年有全院合理应用抗菌药物的培训。
３.合理使用抗菌药物，规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径。
每项1分，一项不合格扣1分。
严格实施手卫生（5分）：
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