2025年九级伤残劳动仲裁申请书范本 .pdfVIP

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

九级伤残劳动仲裁申请书范本

尊敬的劳动仲裁委员会：

我是某某某（姓名），身份证号码为XXXXXX，居住在

XXXXXX（地址）。我特此向贵仲裁委员会提交九级伤残劳

动仲裁申请书，希望您能为我解决我面临的劳动争议。

一、争议的事实和理由

我于XXXX年X月X日受到工伤，经过医院诊断，被评定为

九级伤残。根据《中华人民共和国劳动合同法》第X条规定，

雇主应当为员工提供工伤保险，对因工伤致残的员工应提供相

应的抚恤费和各项救济措施。然而，我的雇主却拒绝履行和支

付我应得的工伤抚恤费。

次年X月X日，我与雇主进行了多次协商，要求其支付应得

的工伤抚恤费，但未能就此事达成一致。为了得到应有的权益，

我决定向贵仲裁委员会提出九级伤残劳动仲裁申请，并希望您

能根据相关法律法规和劳动合同的规定，公正地裁决此争议。

二、诉讼请求和事实依据

1.请求：

（1）认定XXX公司对我未支付工伤抚恤费违反了相关法律

规定。

（2）要求XXX公司支付我应得的工伤抚恤费，包括残疾补

助金和生活费等。

2.事实依据：

士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》

（1）根据《中华人民共和国劳动合同法》第X条，雇主应当

为员工提供工伤保险，对因工伤致残的员工应提供相应的抚恤

费和各项救济措施。

（2）根据《工伤保险条例》第X条，工伤保险基金应当用于

支付工伤抚恤金、伤残津贴、医疗费用、伤残就业补助金等，

明确规定了对伤残员工的救济措施。

（3）依据XXXX年X月X日医院出具的诊断报告，我的伤

残程度被评定为九级伤残。

（4）我与雇主多次协商要求其支付工伤抚恤费，但其拒绝履

行。

三、有关证明材料

（1）本人身份证复印件；

（2）XXXX年X月X日医院出具的九级伤残诊断报告；

（3）与雇主多次协商的记录。

四、申请仲裁的理由和依据

此次劳动争议的发生是因为雇主拒绝支付我应得的工伤抚恤费，

且双方无法通过协商解决争议。根据《中华人民共和国劳动争

议调解仲裁法》第X条，劳动者与用人单位发生劳动争议，

申请人有权向劳动争议仲裁机构申请仲裁。根据现有的证据和

事实，我请求贵仲裁委员会能认定雇主违法行为，并要求其支

付我应得的工伤抚恤费。

请贵仲裁委员会依法给予公正、公平的仲裁，并保护我作为劳

动者的合法权益。

子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》

谢谢！

申请人：某某某

联系方式：XXXXXXXX

日期：XXXX年X月X日