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2023年第一季度护理管理质量分析报告
上期质量问题改进措施追踪评价
追踪2022年第四季度质量问题科室改进措施落实情况：
科室
存在问题
整改前
整改后
追踪时间
创伤关节骨科
预防下肢深静脉血栓（遵医嘱采用药物预防时，注意观察患者疗效及不良反应）
93.3%
95.0%
2022年10月
创伤关节骨科
用药安全
（核对医嘱、治疗单、服药单）
96.7%
99.6%
2022年10月
创伤关节骨科
围手术期管理
（导管标识符合要求）
93.3%
100%
2022年11月
创伤关节骨科
患者身份识别管理
（腕带信息清晰、准确）
95.0%
100%
2022年11月
创伤关节骨科
正确使用助行器
（患者下床活动前，护士评估患者下肢肌力）
97.5%
99.7%
2023年12月
创伤关节骨科
医嘱查对
（班班正确核对医嘱并登记）
96.7%
100%
2023年12月
本季度护理管理质量查检情况
（一）查检时间：2023年第一季度督查护理管理质量
查检人员：
查检结果：本季度共查检23个质控项目，以查阅资料、访谈护士、访谈患者等形式检查，主要内容包含质量管理、安全管理、教育培训、满意度调查等。
三、本季度存在的主要问题
（1）围手术期管理：术前未核对患者腕带信息
（2）用药安全：用药前未执行三查八对
（3）医嘱查对管理：临时医嘱执行后漏签名
（4）正确使用助行器：助行器固定不牢固
(5）护理安全：给药未核对患者腕带信息、高危药品未单独存放
（6）围手术期管理：手术后导尿管未做标识。
原因分析
护士未严格落实查对制度，缺乏安全意识。
在执行配有二维码各项操作时未使用PDA进行扫码执行签
名。
护士未详细告知助行器使用相关住院事项，并检查患者助
行器性能。
未采取两种以上方法核对患者的信息，高危药品管理不到
位，专管人员监管不到位。
手术交接不到位，未认真查看患者管路情况。
改进措施
落实患者身份识别制度，做好患者术前身份核对。
护士在进行各种给药时，落实查对制度。
在执行配有二维码各项操作时，使用PDA进行扫码核对执
行。
使用助行器患者责任护士需检查其性能，并告知相关注意
事项。
以姓名+住院号方式进行核对，并认真查看患者腕带信息，
告知用药后注意事项。
高危药品单独存放，醒目标识，班班交接到位。
做好导管交接，及时行导尿管二级固定，标识清晰，脱落
不粘黏及时更换。
四、第一季度各项指标具体如下：
1.护理质量管理达标率（%）
项目
分级护理
护理文书
健康教育
消毒隔离
抢救室管理
责任制护理
预防深静脉血栓
围手术期管理
正确使用助行器
临床教学质量
7S管理
危重患者护理
病房交接班制度执行
达标率%
98.9
98.5
98.6
99.1
99.6
99.2
96.3
98.8
99.1
99.0
96.8
97.4
99.6
合格率%
92
92
90
92
92
92
90
92
90
95
90
90
95
2.第一季度护理安全管理达标率（%）
项目
身份识别
医嘱查对
用药安全
输血安全
跌倒/坠床
压疮管理
达标率%
97.7
98.9
99.2
99.5
99.2
99.0
合格率%
96
96
95
96
95
95
第一季度护理集束化管理达标率（%）
项目
预防住院患者压力性损伤
预防住院患者跌倒
预防下肢深静脉血栓
预防导尿管相关尿路感染日常维护
达标率%
99.0
99.2
98.5
98.7
合格率%
90
90
90
90
本季度指标达标率、趋势分析
7S管理、危重患者护理、病房交接班制度执行达标率
6.护理集束化管理达标率
护理质量与安全管理查检结果显示分级护理、责任制整体护理2023年第一季度与2022年第一季度同比呈上升趋势，2023年第一季度与2022年第一季度、第四季度护理文书、预防下肢深静脉血栓及护理安全（患者身份识别）同比、环比呈下降趋势较大，2022年第一季度无实习生，无法与2023年第一季度做同比。2022年危重病人管理、交接班制度、7S管理、护理集束化管理无此类指标，无法与2023年进行对比。
护理文书图表分析
本季度护理文书存在的主要问题为各项风险评估单未及时准确评估，
护理记录单记录不完整，入院评估单记录不完整。
预防下肢深静脉血栓图表分析
本季度预防下肢深静脉血栓主要存在问题为责任护士不知晓患者VTE评分，不知晓气压治疗作用，患者适度饮水未落实，三级指标适度饮水第一季度平均达标率为63.9%，已列入PDCA持续整改中。
患者身份识别图表分析
本季度患者身份识别主要存在问题腕带未按要求佩戴，患者不知腕带作用，治疗时未核对患者腕带信息。
五、本季度优先改进项目
综合对23个项目的指标、趋势分析，护理文书、预防下肢深静脉血栓及护理安
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