诊断学思维与内科血液学疑难病.ppt

（二）易漏诊误诊恶性肿瘤（包括血液学肿瘤）的诊断学思维要点某些恶性肿瘤的发病常常较隐匿,各系统特征指向有时不明显,临床表现较复杂,易照成漏诊误诊。对恶性肿瘤的诊断要遵循前述的诊断学思维基本过程和方式。同时，将以下元素融入到诊断学思维中，可减少漏诊误诊的发生。常以发热伴／不伴血液学改变为表现。第31页，共45页，星期日，2025年，2月5日1、建立“恶性肿瘤是常见病”的思维近年来，多种恶性肿瘤的发病率上升，给社会带来了很大的压力，也给临床医生带来了压力。恶性肿瘤就是常见病。强调建立这一思维并非多余。以NHL为例，近20多年来NHL发病率上升了70%，而漏诊误诊比率也非常高，原因之一就是未把它作常见病看待。第32页，共45页，星期日，2025年，2月5日关于诊断学思维与内科血液学疑难病第1页，共45页，星期日，2025年，2月5日一、诊断学思维概述第2页，共45页，星期日，2025年，2月5日（一）什么是诊断学思维诊断学思维是医学逻辑思维的重要组成部分，是对临床诊断思维方法和思维过程的描述。1940年出版的《牛津医学》第14章“临床诊断的推理(医学逻辑)”，便把医学逻辑”作为“临床诊断的推理”的同义词来使用。第3页，共45页，星期日，2025年，2月5日（二）掌握诊断学思维的意义1、诊断学思维是一个医师的基本功在意大利萨莱若创建的西方最早的医科大学的条例中规定：“除非学生们先前已经在逻辑方面打好了基础，就不能期望他们去学习医学科学，我们决定，若不事先学三年逻辑，便不得学习医学”第4页，共45页，星期日，2025年，2月5日2、正确诊断是临床工作的核心，有意识的学习、应用诊断学思维，是减少误诊的关键因素自50年代至今，从国外发表的数据看，总体误诊率在30％左右。而国内的误诊率与之相当，达27.8％。某些疑难病例的误诊率达到40％以上，器官异位误诊率高达60％，单病种误诊率最高达90％以上。约70%的误诊陷入了思维误区。第5页，共45页，星期日，2025年，2月5日（三）、诊断学思维的基本过程美国约翰斯霍丹金斯大学《内科学的原理和实践》一书，对诊断过程作了具体的描述：第一是收集事实，包括病史。体检、辅助检查和病程观察。第6页，共45页，星期日，2025年，2月5日第二是分析事实，包括：1、批评性地客观评价所收集到的资料；2、按重要性排列可靠的发现；3、选择一个(有时是二个或三个)中心特征；4、列举可出现这些中心特征的可能疾病；5、从中选择临床诊断．可以是：（a）一个病，能够最好地解释所有发现；（b）几个病，分别能够很好地解释所有发现；（c）将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，重新加以考察验证。第7页，共45页，星期日，2025年，2月5日（四）诊断学逻辑思维的几种方式1、临床诊断推理中，常用的是类比推理、选言推理和假言推理三者的联合。用类比推理提出就医者可能的疾患，从而构成一个选言推理的前提，用假言推理的否定式来除外一些可能性，用假言推理的肯定式来得到可能诊断或确定诊断。第8页，共45页，星期日，2025年，2月5日类比推理:临床类比推理就是我们平常所说的“有点象”，很常用，但如果仅局限在“象”而不进行细致的分析，也会经常出错。假言推理:(1)假设疾病Ｄ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３所以患者Ｐ所患可能是疾病Ｄ。(2)只有具备症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３，才是疾病Ｄ，现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３，所以患者Ｐ所患就是疾病Ｄ(3)假设疾病Ｄ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３现在患者Ｐ没有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３所以患者Ｐ所患不可能是疾病Ｄ第9页，