急性左心功能衰竭.pptVIP

AHF的即刻治疗目标 急性心力衰竭立即复苏如濒死则行基础支持和高级生命支持明确的诊断诊断的流程明确的治疗患者痛苦或疼痛动脉氧饱和度＞95%正常心率和节律平均血压70mmHg前负荷足够心输出量足够：纠正代谢性酸中毒静脉血氧饱和度65%，体征显示组织充分灌注镇静止痛增加吸氧浓度，考虑CPAP、SIPPV起搏、抗心律失常血管扩张剂、容量负荷足够时考虑利尿补液考虑正行肌力药进一步调整后负荷动态评估是是是否否否否否是是否是必要时行有创监测紧急评估、紧急处理患者出现周围灌注不足和/或肺水肿征象，考虑急性左心功能不全：●呼吸困难●咳粉红色泡沫痰●强迫体位●发绀、苍白●大汗烦躁●少尿●皮肤湿冷●双肺干湿啰音●脉搏细速●血压变化●意思障碍紧急评估A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应、无脉搏●清除气道异物，保持气道通畅；大管径吸痰●气管切开或插管心肺复苏突然出现周围灌注不足和/或肺水肿征象怀疑左心功能衰竭：呼吸困难、端坐呼吸、窒息感、面色灰白、口唇发绀、烦躁不安、大汗淋漓、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、少尿、皮肤湿冷、双肺干湿啰音、脉细数、血压变化临床表现：次级评估与救治严密观察病情取坐位，双腿下垂，或者半卧位。严格限制探视大流量吸氧，酒精除泡，保持血氧饱和度95%以上。面罩给氧较鼻导管给氧效果好进行心理安慰和辅导：高度重视该项措施严密观察病情建立静脉通道，控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。注意记录尿量紧急处理强心-正性肌力药物扩血管-减轻心脏前后负荷药物利尿镇静在治疗的早期阶段，特别是烦躁不安和呼吸困难的患者，是使用吗啡的指征01尽早静脉应用，尤其是对那些伴有焦虑和呼吸困难者02通过强烈镇静而缓解焦虑，减轻患者的不安和自主神经系统活性减少心脏代谢需求03对肺水肿患者，减少静脉回流、减轻心室充盈压、减轻肺淤血、增加射血分数，减慢呼吸频率和心率04镇静镇静吗啡：3~10mgiv/im，必要时15分钟重复一次，可连用2~3次。也可使用二乙酰吗啡（5mg缓慢静脉注射）或哌替啶（50~100mgiv/im/ih）。吗啡、哌替啶可以皮下或肌肉注射，但是在周围血管收缩显著病人不能保证全量吸收利尿通过促进水、钠和其它离子的排泄使尿量增加，减低血浆和细胞外液量及体内水钠总量，降低心室充盈压，减轻周围循环淤血和肺水肿。首先静脉给予一个负荷量，随后持续静脉滴注比单独“弹丸”注射更有效12呋塞米：液体潴留少者20~40mgiv，重度体液潴留者40~100mgiv或5~40mg/hivgtt。持续滴注达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。静脉用还可使血管扩张、降低右心房压和肺动脉楔压，降低肺循环阻力噻嗪类利尿剂（双氢克尿噻25~50mg，2次/日）和螺内酯（25~50mg，1次/日）可与袢利尿剂联合应用。小剂量联合应用比单独大剂量应用更有效并有较少的副作用袢利尿剂联合应用扩血管药，比单纯大剂量应用袢利尿剂更有效，副作用更少利尿血管加压素V2受体拮抗剂抑制血管加压素对肾集合管作用，因此增加游离水的清除。01腺苷受体拮抗剂减少近侧肾小管Na+和水重吸收而起到利尿作用，但不引起尿钾排泄02脑利钠肽03新型利尿剂01松弛血管平滑肌对全身血管舒张引起静脉血容量增加，回心血量减少，心室容积、充盈压和舒张期室壁张力减少（前负荷降低）02舒张靠近心脏的大动脉可降低全身阻力（后负荷降低）和肺动脉阻力03心室半径减少和室壁张力减小可降低心肌耗氧量，通过扩张狭窄的冠脉和减少冠脉阻力，提高冠脉灌注量，增加心脏供氧量扩血管-减轻心脏前后负荷药物以10~20μg/min开始，每隔5~10分钟可增加5~10μg/min，可逐渐加量至200μg/min，以获得预期血流动力和临床反应静脉给药（尤其在给药过快时）可能出现严重低血压、胸部不适、心悸、焦虑、肌肉痉挛、晕厥等，避免用于严重低血压、低血容量、严重贫血、机械梗阻导致的心衰或颅脑出血导致颅内压增高者静脉注射期间需严密监测心率、血压。使用硝酸酯类前后24小时禁用磷酸二酯酶抑制剂对依赖前负荷的右室心梗禁用硝酸盐类药物硝酸甘油3~5μg/(kg·min)。以0.3μg/(kg·min)起始剂量静脉滴注，每5~10分钟增加剂量，直到出现预期血流动力学反应。常用剂量10~200μg/min，最大剂量：300μg/mi