常州医保知识培训课件.pptx

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目录医保基础知识01医保政策解读02医保办理流程03医保定点医疗机构04医保违规与处罚05医保信息化服务06

医保基础知识章节副标题PARTONE

医保概念与作用医疗保险定义医疗保险是一种社会福利制度，旨在减轻个人因疾病治疗而产生的经济负担。风险分担机制医保通过集体参保的方式，实现风险共担，降低个人医疗费用支出。促进医疗资源合理分配医保制度通过支付政策引导，促进医疗资源在不同地区和人群中的合理分配。

医保体系结构基本医疗保险制度商业健康保险医疗救助体系补充医疗保险常州实施的是基本医疗保险制度，涵盖职工和居民两大群体，保障基本医疗需求。为满足不同人群的更高医疗保障需求，常州提供补充医疗保险，包括大病保险等。常州医疗救助体系为低收入家庭和特殊困难群体提供医疗费用减免或补贴。鼓励市民通过购买商业健康保险来获得更全面的医疗保障，与基本医保形成互补。

参保人员类别在职职工指在企业、事业单位、国家机关、社会团体等单位工作的人员，他们依法享有医保待遇。在职职工学生儿童包括在校学生和未满18周岁的儿童，他们通常通过家庭或学校集体参保。学生儿童退休人员是指已达到法定退休年龄并办理退休手续的人员，他们通常享有更全面的医保福利。退休人员010203

参保人员类别灵活就业人员指的是没有固定单位，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员。灵活就业人员01城乡居民02城乡居民指的是未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民和农村居民，他们可参加城乡居民医保。

医保政策解读章节副标题PARTTWO

常州医保政策概览职工医保政策含门诊住院慢性病居民医保政策涵盖门诊住院待遇0102

个人账户与统筹基金个人账户：职工个人缴纳；统筹基金：企业+居民医保费资金来源不同个人账户：购药、门诊支付；统筹基金：住院治疗报销作用不同

报销比例与范围普通门诊40%-50%，特定病种最高85%门诊报销比例一级医院90%，三级医院70%-95%住院报销比例

医保办理流程章节副标题PARTTHREE

参保登记与缴费居民需携带身份证、户口本等证件至社区服务中心完成个人参保登记。个人参保登记参保人员可选择银行代扣、网上支付或现场缴费等多种方式完成医保费用缴纳。缴费方式选择企业或单位应为员工统一办理集体参保登记，并按时缴纳医保费用。单位集体参保

异地就医备案了解哪些情况下需要进行异地就医备案，如长期居住外地或出差时的医疗需求。了解备案条件01准备个人身份证、医保卡、异地就医申请表等相关材料，确保备案过程顺利。准备备案材料02根据当地医保政策选择线上备案或线下备案，了解各自流程和所需时间。选择备案方式03备案成功后，了解如何在异地医疗机构使用医保卡，以及如何享受医保报销政策。备案成功后的操作04

医保卡的使用与管理医保卡的日常使用持卡人可在定点医疗机构和药店使用医保卡进行实时结算，享受医保待遇。医保卡违规使用后果医保卡不得转借他人使用，违规使用将面临罚款、停卡等处罚。医保卡挂失与补办医保卡信息查询若医保卡遗失，应立即通过电话或网络进行挂失，避免个人信息被盗用。持卡人可通过医保服务窗口或在线平台查询个人账户余额、消费记录等信息。

医保定点医疗机构章节副标题PARTFOUR

医疗机构分类三级医院是最高级别的医院，拥有先进的医疗设备和专业人才，承担着教学和科研任务，同样属于医保定点机构。三级医院二级医院为地区性医院，提供比一级医院更全面的专科医疗服务，也是医保定点的重要组成部分。二级医院一级医院通常指社区卫生服务中心，提供基础医疗服务，是医保定点的常见类型。一级医院

选择定点医院流程通过医保官方网站或服务热线查询，了解各定点医院的专科特色、服务评价等信息。01携带医保卡和个人资料，前往意向的定点医院提交定点申请，完成信息登记。02提交申请后，等待医保中心审核，审核通过后，即可在该医院享受医保服务。03在定点医院完成审核后，需激活医保卡的定点医院功能，以便正常结算医疗费用。04了解定点医院信息提交定点医院申请等待审核与确认激活医保功能

医保服务项目常州医保参保人员可在定点医疗机构享受普通门诊、专家门诊等服务。参保人员因病需住院时，可选择医保定点医院进行治疗，并按规定享受医保报销。参保人员在定点药店购买医保目录内的药品，可享受医保支付待遇。定点医疗机构提供的康复治疗项目，如物理治疗、职业治疗等，可纳入医保报销范围。门诊服务住院服务药品服务康复治疗服务在定点医疗机构发生的急诊医疗费用，符合医保规定的部分可按规定报销。急诊服务

医保违规与处罚章节副标题PARTFIVE

违规行为类型使用他人医保卡就医或购药，如张三使用李四的卡，违反了医保个人账户使用规定。冒用他人医保卡提供虚假的医疗记录或发票，骗取医保基金，例如伪造病历和治疗项目。虚