一例糖尿病足伴尿毒症心功能不全的患者医疗护理个案.pptxVIP

一例糖尿病足伴尿毒症、

心功能不全旳患者护理个案

肾内分泌科XXX

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病情简介

诊断过程

护理评估

护理问题

内容提纲

讨论焦点问题

护理措施

01

02

03

04

05

06

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患者姓名：

彭xx

性别：

男

年龄：

66岁

住院号：

240891

职业：无业入院日期：2023-4-6

婚姻：已婚

诊断：

1、糖尿病糖尿病足并感染2、慢性肾衰竭CKD5期维持性血液透析3、冠心病4、高血压病3级极高危组5、肺部感染6、心房颤抖心功能不全7、梅毒8、肠道菌群失调

主诉：

血糖升高2023年，右足红肿1周

体格检查：

双下肢轻度水肿。双足背动脉搏动弱，右足红肿、压痛明显，伴皮温升高，伴足底皮肤破溃、化脓，足趾可见发绀。右前臂造瘘口处可扪及震颤，闻及血管杂音。

检查成果

HbA1C%：9.7；GLU：8.81mmol/L；PCT：8.86ng/ml

Cr：463.5umol/L；BNP：＞35000pg/ml

高敏肌钙蛋白T：0.104ng/ml

梅毒血清学实验：阳性

超敏C反映蛋白：101.37mg/L

一、病情简介

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一、病情简介

项目

时间

血常规

生化

糖化

心肌

标志物

其他

4月6日

PCT：8.86ng/ml

GLU：8.81mmol/L

Cr：463.5umol/L；

HbA1C%：9.7；

BNP：＞35000pg/ml

CTNT：0.104ng/ml

梅毒血清学实验：阳性

HbA1C%：9.7

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入院时医技检查成果

胸片

考虑双肺部感染也许

心电图

1、异位心心率，心房颤抖

2、偶发室性早搏

3、顺钟向转位

4、ST-T段变化

彩超

全心增大，

左室壁运动几乎消失，左室收缩功能下降，右室整体收缩功能减低，

积极脉硬化，积极脉瓣退行性变，三尖瓣轻度返流，

下肢动脉粥样硬化斑块形成，下肢静脉血栓前状态

一、病情简介

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诊断过程

对症

有关医嘱

监测与

氧疗

一级护理，告病重，测血压、脉搏Bid，心电、血氧饱和度监测Q1h，低流量给氧，保护左上肢

控糖

糖尿病饮食，测血糖Qd7，

予门冬胰岛素4u-4u-4u三餐前皮下注射，

甘精胰岛素7uQN睡前注射

降脂强心

低盐低脂优质低蛋白、低钾、限水、低磷饮食，

遵医嘱予以阿司匹林（进）100mg口服Qd，立普妥20mg口服Qn,地高辛0.125mg口服Qd

抗感染

遵医嘱予以哌拉西林他唑巴坦3.375gQ8h、

甲硝唑氯化钠100mlQ12h静脉滴注，

左氧氟沙星氯化钠注射液100mlQod静脉滴注

创面护理

烧伤科规律换药

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重要病情变化——血糖现况

糖尿病足感染较重时浮现血糖高峰；

餐后血糖控制较差

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重要病情变化

日期

症状

检查检查指标变化

相应解决

4.7-4.14

间断胸闷、气促

血管彩超提示患者下肢血管多发斑块形成

予以抗血小板汇集、调脂等治疗

心脏彩超提示心功能极差，射血分数28%，预后极差

请心内科会诊，继续加强抗感染治疗，控制血糖，定期复查炎症指标，定期烧伤科换药

4.15-4.22

空腹及餐后血糖偶有偏低

减少基础及餐时胰岛素剂量

4.17分泌物培养：豚鼠气单胞菌

请感染科会诊，继续抗感染治疗。

浮现腹泻

间断胸闷、气促、

止泻治疗

经抗感染治疗后感染指标较前明显下降

4.23-4.25

腹泻较前稍好转，间断胸闷、气促

空腹及餐后血糖偏低

予停用胰岛素，监测血糖，无其他不适。

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特殊病情变化

日期

时间

症状

检查检查指标变化

相应解决

4.6

13:55

无不适

危急值：高敏肌钙蛋白T0.104ng/ml，

考虑部分尿毒症患者可存在单纯肌钙蛋白升高状况，予动态观测高敏肌钙蛋白状况

14:07

DM、DF、下肢水肿

危急值：纤维蛋白原11.48g/L

提示血液存在高凝状态，注意避免下肢静脉血栓形成

4.18

腹泻；

3-4次/日

请消化科会诊后予蒙脱石散止泻、调节肠道菌群等对症治疗

4.22

10:30

危急值：高敏肌钙蛋白T0.189ng/ml

于行床边心电图检查未见明显ST-T变化

4.23

9:00

危急值：高敏肌钙蛋白T0.185ng/ml

考虑尿毒症引起旳心肌损害，予动态观测高敏肌钙蛋白状况

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11项功能性健康形态护理评估

二、护理评估

评估项

基本状况

神经系统

精神尚可，睡眠一般，一天6小时左右

呼吸系统

有胸闷气促

偶有咳嗽、咳痰

循环系统

房颤心律，脉搏93次/分，心率104次/分，BP164/89mmHg

心功能极差，射血分数28%

下肢血管多发斑块形成

感官系统

视力模糊、听力正常

运动系统

双下肢乏力，右下肢活动障碍

消化系统

口腔黏膜完