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社区卫生服务站设置申请书

申请单位：（章）

法定代表人：（章）

主要负责人：（章）

申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站

地址：

联系电话：

邮政编码：

填表日期：年月日

――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处―――――

医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗

所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）

机构性质：囗营利性、囗非营利性

注册资金：（万元）

服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他

服务项目：

房屋建筑面积：㎡

设置床位：张

职工人数：人

核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：

三、人员配置

人员类别

经全科医师培训（人）

从事主要工作

执业注册地点

坐诊

(人)

公卫

(人)

本站（人）

其他

（人）

一、执业医师类人

其中：1、西医类

高级职称人；

中级职称人；

执业医师人；

执业助理医师人；

2、中医类

中级以上（含中级）职称人

中医（中西结合）执业医师人

中医助理执业医师人

二、执业护士类人

其中：高级职称人

中级职称人

执业护师人

执业护士人

三、其他：

人员类别

姓名

性别

年龄

专业学历

职称

培训情况

妇幼专（兼）干

防疫专（兼）干

健教专（兼）干

慢病管理专（兼）干

B超人员

心电图人员

放射人员

药剂人员

其他

三、公卫及其他人员情况

四、管理制度

根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239号）第五章执业规则与业务管理制定了：

1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；

2、囗各类人员岗位责任制；

3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；

4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；

5、囗社区常见病的诊疗制度

6、囗医疗差错及事故防范制度；

7、囗服务质量管理与考核评价制度；

8、囗医疗废物管理制度；

9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；

10、囗档案、信息资料管理制度；

11、囗其他有关制度

是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。

五、各级单位及行政部门意见

申请社区卫生服务机构意见：

（盖章）

年月日

街道办事处（社区）意见：

（盖章）

年月日

区、县（市）卫生局初审意见:

（盖章）

年月日