2025年精神科病历 .pdfVIP

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

一、精神科住院病历主要内容

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包括：（1）一般资料；（2）主诉；（3）现病史；（4）过去史；（5）个人史；（6）家族史；（7）

体格检查（包括神经系统检查）；（8）辅助检查；（9）精神检查；（10）病史总结；（11）诊断与鉴别诊

断依据；（12）治疗方案；（13）预后估计；（14）医生签名与病史完成日期。

?二、精神科病历书写的注意事项?

住院病历是住院患者的完整记录，它不仅是医务人员对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据，也是临

床实践的经验总结。它既反映疾病一般规律，也反映该病在每个患者身上的具体表现。病历是医疗、教学、科

研及预防等各项工作中不可缺少的重要资料。?

病历内容要求完整、实事求是，书写注意逻辑、突出重点、条理清楚、字句通顺、字迹清晰，不准应用

不规范文字和任意涂改。?

一份完全的精神科病历要求内容丰富准确，因此需要一定时间收集病史和检查，一般要求在24～48小

时内完成。

在病史中描述精神症状一般不应使用精神科专业性术语，而记录精神检查所见则可以使用术语，但必须

描述具体内容和实例。为了如实反映精神症状，目前多采用问答式记录方式，并同时应记录患者应答速度、语

调、表情、姿势及动作等反应。?

三、精神科病程记录?

病程记录是医生对患者从入院到出院，实施治疗程序全过程的系统记录。如果使用表格式记录，一般说

来应包括住院患者评估单、诊断治疗记录单（PIO记录单）及出院小结和出院指导。使用PIO格式时，应在量

表评分后，在记录单的描述部分写明相关症状、治疗、措施，及执行措施后的反应（再评估）。如相关问题没

有解决，则必须分析导致该状况的可能原因并及时调整措施。?

病程记录的PIO格式：P（problem，问题），表示诊断编码和诊断名称；I（intervention，干

预），表示治疗计划指导下的干预措施；O（outcome，结果），表示执行措施后的结果。?

新入院患者每天书写病程记录连续3天，以后根据病情每3～5天记录1次。对存在“三防”内容的患者、

危重患者、ICU的患者则必须每天随时评估和记录有关演变及诊治过程，恢复期或慢性患者或病情变化不明显

者每7～10天记录1次。首次病程记录应包括简要病史、门诊诊断、治疗措施、入院体格检查、精神检查、入

院印象及初步处理意见。病程记录要求内容真实、及时、项目齐全、简明扼要、正确应用专业术语、语句通畅、

字迹清楚、不得涂改和粘贴。常规病程记录包括以下内容。?

（1）精神症状演变，详细记录目前存在主要症状及转归变化、治疗情况和不良反应，对治疗的依从性，

自知力恢复情况。并与上次记录对比，既要求内容具体，又要求分析评价，并提出进一步处理意见。?

（2）主要治疗措施的应用情况（如药物剂量、次数、调整日期与治疗过程中的不良反应等）、合并治

疗、实验室检查结果等。更改医嘱及原因。?

（3）特殊治疗的记录及告知内容。?

（4）常规检查结果，阳性处理及复查情况，特殊检查的原因、结果及处理。?

（5）躯体合并病症的治疗及病情变化、原因及处理。?

（6）患者住院期间的特殊情况及处理。?

（7）家属反映的情况及补充的病史。?

（8）入院不合作患者病情好