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医疗服务支付协议书范本

一、协议概述

本医疗服务支付协议书（以下简称“协议”）由甲方（医疗服务提供方）和乙方（医疗服务接受方）本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就医疗服务费用支付事宜达成如下协议：

1.1协议目的：明确甲乙双方在医疗服务过程中的权利、义务和责任，确保医疗服务的质量和效率，实现医疗资源的合理配置。

1.2协议期限：自双方签字之日起生效，有效期为____年，自协议到期之日起____日内，如双方无异议，本协议自动续签____年。

1.3协议适用范围：本协议适用于甲乙双方在协议期限内提供的各类医疗服务。

二、医疗服务内容与标准

2.1医疗服务内容：甲方根据乙方需求，提供包括但不限于门诊、住院、手术、康复等医疗服务。

2.2医疗服务标准：甲方提供的服务应遵循国家相关法律法规和行业标准，确保医疗服务的安全、有效、合理。

2.3医疗服务流程：甲方应按照以下流程提供服务：

（1）乙方提出医疗服务需求，甲方向乙方提供医疗服务信息；

（2）乙方选择医疗服务项目，双方签订服务协议；

（3）甲方按照协议约定提供服务，乙方支付相应费用；

（4）乙方对服务质量进行评价，甲方根据评价结果进行改进。

三、费用支付与结算

3.1费用构成：医疗服务费用包括但不限于诊断费、治疗费、药品费、检查费、护理费等。

3.2费用支付方式：乙方可以选择以下一种或多种方式进行支付：

（1）现金支付；

（2）银行转账；

（3）医保报销；

（4）第三方支付平台。

3.3结算方式：

（1）甲方开具正规发票，乙方在收到发票后按照约定支付费用；

（2）乙方在协议约定的期限内支付费用，逾期未支付的，甲方有权采取必要措施追讨欠款。

四、权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人信息；

（2）有权按照协议约定提供服务，并确保服务质量；

（3）有权根据乙方需求调整服务项目；

（4）有权拒绝乙方不符合规定的医疗服务要求。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权要求甲方提供合法、合规的医疗服务；

（2）有权了解医疗服务费用构成及支付方式；

（3）有权对服务质量进行评价；

（4）有权要求甲方及时解决服务过程中出现的问题。

五、违约责任

5.1甲乙双方应严格按照本协议约定履行各自的权利和义务。任何一方违反协议约定，应承担相应的违约责任。

5.2甲方违约责任：

（1）未按协议约定提供服务的，应退还乙方已支付的费用；

（2）因服务质量问题造成乙方损失的，应承担相应的赔偿责任。

5.3乙方违约责任：

（1）未按协议约定支付费用的，应支付滞纳金；

（2）因乙方原因导致甲方损失的，应承担相应的赔偿责任。

六、争议解决

6.1协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应友好协商解决。

6.2协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

7.3本协议自双方签字之日起生效。

甲方（医疗服务提供方）：____________________

乙方（医疗服务接受方）：____________________

签订日期：____________________

附件：医疗服务项目及费用明细表

八、保密条款

8.1双方对本协议内容以及在与医疗服务相关的任何信息（包括但不限于患者信息、医疗技术、财务数据等）负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露或使用。

8.2本保密义务不因本协议的终止而失效，保密期限自协议签订之日起至本协议终止后____年。

九、不可抗力

9.1在不可抗力事件发生时，双方应立即通知对方，并采取一切合理措施减轻不可抗力事件的影响。

9.2不可抗力事件包括但不限于自然灾害、战争、政府行为、社会动荡、公共卫生事件等。

9.3不可抗力事件导致本协议无法履行的，双方互不承担责任，但应协商解决后续事宜。

十、协议变更与解除

10.1本协议的任何变更或解除，必须经甲乙双方书面同意，并签订补充协议或解除协议。

10.2协议解除后，双方应立即终止医疗服务的提供和费用的支付，并按照本协议的约定处理未完成的服务和已支付的费用。

十一、通知

11.1双方应通过以下方式互相通知：

（1）书面通知：通过挂号信、特快专递或符合法律规定的其他书面形式；

（2）电子邮件通知：通过双方确认的电子邮件地址发送。

11.2通知自发出之日起满____个工作日，视为送达。

十二、法律适用与争议解决

12.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

12.2双方因履行本协议所发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十三、协议生效与终止

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