胸痛的鉴别诊断课件.ppt

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胸痛的鉴别诊断*定义胸痛（chestpain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛；按病因分心源性和非心源性两大类。胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病。*一、胸痛的危险分层高危性胸痛1低危性胸痛胸痛的病情千变万化，危险性存在较大差异2首先应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；这些疾中有些具病有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以著显改善预后。其次对低危胸痛的种类的分析要全面，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等。两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确处的处理，低危胸痛患者，则可观察6-8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成ECG及心肌损伤标志物检测，进行综合判断。这一流程的大致经过是：病史、查体、常规检查→分析资料→建立病例特点→必要的诊断/排除检查→逐步排除→确诊。应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物目前最常用的是肌钙蛋白I和肌钙蛋白T）D-二聚体也是必查项目。02病史胸痛诊断的第一轮信息03查体资料01上述检查结果11.1急性冠脉综合症2急性胸痛中有15-25％的患者被确诊为急性冠脉综3合症冠（acutecoronarysyndrome，ACS），ACS包4括不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）5、急性心肌梗死（acutemyocandialinfarction，AMI）6和猝死（suddendeath，SD）。1.2主动脉夹层（aorticdissection，AD）AD的主要高危因素主要包括：高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如Marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等。1.3急性肺栓塞与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20％，肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30％患者。1.4张力性气胸如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常Q波，酷似AMI。2018食管疾病012019急性心包炎022020胸膜炎032021颈椎骨关节炎042022胸廓出口综合征051肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤、纵膈肿瘤、肺尖上部癌以及膈疝等2非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染3带状疱疹4心脏神经官能症及其他精神因素所致如戒断综合征心血管源性非心血管源性ACS、稳定性心绞痛瓣膜病心肌炎、肥厚性心脏病心包炎急性肺栓塞X综合征肺动脉高压主动脉夹层